Miller Anestesia

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592 Farmacología y anestesia II
cido en la tecnología. La pluma y la vejiga que utilizó Wren no
fueron significativamente mejoradas hasta que, en 1853, Alexander
Wood utilizó una aguja y una jeringa para administrar fármacos
intravenosos. La aguja hipodérmica hueca fue desarrollada por
Frances Rynd, y la jeringa funcional por Charles Prava . Las agujas,
los catéteres y las jeringas que se utilizan hoy en día son descendien-
tes de esos dispositivos iniciales. La tecnología más reciente que se
ha desarrollado en la administración intravenosa de anestésicos ha
sido la introducción de los sistemas de infusión continua controla-
dos por algoritmos farmacocinéticos computarizados , y
fue presentada por primera vez por Helmut Schwilde en 1981.
Schwilden demostró que se podía obtener la concentración plasmá-
tica deseada de un fármaco anestésico intravenoso si se usaba una
bomba de infusión controlada por ordenador, utilizando los datos
farmacocinéticos publicados. Estos esfuerzos consiguieron que en
Europa se comercializara el primer sistema de infusión mediante
control de concentraciones finales (TCI, del inglés target controlled
infusion) desarrollado por Zeneca, y que es específico para la admi-
nistración de propofol. El número de marzo de 1998 de la revista
Anaesthesia fue dedicado en exclusiva a revisar la infusión mediante
control de las concentraciones finales, y el papel de los sistemas de
infusión mediante control de las concentraciones finales en la prác-
tica clínica. Desde entonces, prácticamente todos los países, con la
notable excepción de Estados Unidos, han aprobado los sistemas de
infusión mediante control de concentraciones finales para la admi-
nistración de anestésicos intravenosos.
Los últimos avances en los sistemas de administración de
anestésicos son los sistemas de infusión de fármacos intravenosos
en asa cerrada. Se han desarrollado sistemas en asa cerrada para la
administración de nitroprusiato sódico y de relajantes musculares
basados en objetivos definidos y mensurables. La falta de una
medida clara de la «profundidad de la anestesia» ha dificultado el
desarrollo de sistemas de administración de anestésicos mediante
sistemas en asa cerrada. La mayoría de esos sistemas han sido desa-
rrollados utilizando el electroencefalograma (EEG) para medir el
efecto anestésico del fármaco. Schwilden desarrolló sistemas en asa
cerrada para la infusión de metohexita y propofo basándose en
la mediana de la frecuencia del EEG. Otros investigadores han desa-
rrollado sistemas en asa cerrada a partir de parámetros del EEG
(p. ej., potenciales evocados auditivo o el índice biespectral [BIS .
La aparición de nuevas técnicas ha coincidido con el desa-
rrollo de nuevos fármacos. La inducción intravenosa rápida se hizo
popular cuando, en 1934, se introdujo el tiopental sódico. Sin
embargo, la farmacocinética del tiopental impidió que se extendiera
su uso para el mantenimiento de la anestesia. Durante los últimos
50 años, se han introducido numerosos hipnóticos intravenosos
(metohexital, 1957; propanidid, 1957; alfaxalona, 1971; etomidato,
1973; propofol, 1977), ansiolíticos (diazepam, 1966; midazolam,
1978) y analgésicos (fentanilo, 1959; ketamina, 1966; sufentanilo,
1979; alfentanilo, 1980; remifentanilo, 1996; dexmedetomidina,
1999). La tendencia general ha sido conseguir tiempos más cortos
en la recuperación del efecto del fármaco. En este contexto, los
anestésicos intravenosos más nuevos, el propofol y el remifentanilo,
han mostrado que consiguen un inicio rápido de la anestesia, una
fase de mantenimiento estable, y una recuperación rápida.
Antes de revisar las técnicas y los dispositivos de administra-
ción de la anestesia intravenosa, este capítulo presenta los principios
de la farmacocinética y la farmacodinámica como antecedentes para
entender cómo se puede sacar el máximo provecho a la administra-
ción intravenosa de fármacos. De manera específica, se pueden utili-
zar sistemas de administración de anestesia intravenosa para dosificar
de unmodo racional los fármacos que se utilizan en la práctica clínica.
En el capítulo 9 se puede encontrar una descripción más amplia de
los principios de la farmacocinética y la farmacodinámica.
Consideraciones farmacocinéticas
Uno de los objetivos de la anestesia es conseguir la evolución en el
tiempo clínicamente deseada del efecto del fármaco. En general, esta
evolución incluye un inicio rápido, un mantenimiento estable y una
recuperación rápida después de finalizar el anestésico. Los modelos
farmacocinéticos convencionales asumen que un bolo de un fármaco
se mezcla de manera instantánea con el plasma y produce un pico
inmediato en la concentración plasmática. La concentración dismi-
nuye luego de forma progresiva, hasta que se administra el siguiente
bolo. Salvo durante determinados momentos a lo largo de la inter-
vención quirúrgica (intubación, incisión y tracción del intestino),
las necesidades de anestésicos del paciente no seguirán probable-
mente la evolución en el tiempo oscilante del efecto anestésico que
se ve tras administrar bolos intermitentes. Por tanto, con esta técnica
de administrar bolos intermitentes se consigue un efecto excesivo
del fármaco en el momento de la inyección del bolo, o un efecto
insuficiente antes de administrar el siguiente bolo, y algunas veces
ambos efectos ). La técnica de administrar todo el anesté-
sico como un bolo inicial produce una dosis inicial enorme, inne-
Figura 18-1Administración intravenosa de fármacos, pasado y futuro.
A, Representación de la primera inyección intravenosa de opio con una
pluma y una vejiga. B, El futuro de la administración de fármacos
intravenosos; se administra el fármaco con la ayuda de una bomba de
infusión pequeña y sofisticada que permite calcular la dosis en función
de la concentración plasmática del fármaco, no de la cantidad.