Miller Anestesia

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714 Farmacología y anestesia II
valvulopatí Es probable que la variabilidad en la respuesta de
dilatación esté relacionada con el equilibrio entre el remodelado
vascular pulmonar y la vasoconstricción activa. En estos pacientes el
tratamiento con NO inhalado después de la reparación de la válvula
puede aliviar el componente vasoconstrictor de la hipertensión pul-
mona Se desconoce si el NO inhalado puede alterar el desenlace
clínico de los pacientes después de la cirugía valvular cardíaca.
Trasplante cardíaco.La hipertensión pulmonar en los
receptores de un trasplante cardíaco es una causa importante de
insuficiencia cardíaca derecha y de muerte temprana. Los objetivos
en el tratamiento de la insuficiencia aguda del ventrículo derecho
incluyen la preservación de la perfusión coronaria por el manteni-
miento de la presión sanguínea sistémica y la reducción de la post-
carga del ventrículo derecho mediante la disminución de la RV
En contraste con el tratamiento con vasodilatadores intravenosos,que
con frecuencia causan hipotensión sistémica, en un pequeño grupo
de pacientes se ha demostrado que el NO inhalado reduce selectiva-
mente la RVP y aumenta el índice de volumen del ventrículo derecho
después del trasplante cardíac Se ha utilizado una respuesta vaso-
dilatadora pulmonar positiva a la inhalación del NO como criterio
para seleccionar a los pacientes para el trasplante cardíac
Inserción de dispositivos de asistencia ventricular
izquierda.Se produce disfunción del ventrículo derecho en el
20-50% de los pacientes después de proceder a la inserción de un
dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI La capa-
cidad del ventrículo derecho para bombear cantidades suficientes
de sangre al DAVI está críticamente relacionada con la contracti-
lidad intrínseca del ventrículo derecho y con la postcarga del ven-
trículo derecho, que queda influida por la RVP. La RVP suele estar
elevada en la insuficiencia cardíaca congestiva de larga duración y
puede incrementarse aún más en el período postoperatorio tem-
prano por el efecto de la derivación cardiopulmonar. Se ha demos-
trado que el NO disminuye de manera efectiva la RVP en el marco
de la disfunción del ventrículo derecho después de la inserción de
un DAV Se recomienda hacer una prueba de NO inhalado antes
de llevar a cabo la implantación de un dispositivo de asistencia del
ventrículo derecho porque se puede evitar este procedimiento
invasivo si hay una respuesta saludable al NO inhalad En un
estudio aleatorizado con doble ocultación, Argenziano y cols. mos-
traron los beneficios hemodinámicos del NO inhalado (disminu-
ción de la presión en la arteria pulmonar y aumento del flujo al
DAVI) en los receptores de DAVI con hipertensión pulmonar
Tratamiento de la lesión de isquemia-reperfusión pul-
monar. La lesión por isquemia-reperfusión (I-R) es una de las
causas principales del fracaso temprano del injerto después del tras-
plante pulmonar. Se cree que la adhesión y secuestro de los leuco-
citos activados por el endotelio pulmonar activado es unmecanismo
importante de lesión por I-R. El NO posee propiedades antiinfla-
matorias y en estudios preclínicos se ha demostrado que el NO
inhalado atenúa la lesión por I-R pulmona . Aunque dos estudios
clínicos no controlados sugieren que el NO inhalado puede prevenir
la lesión pulmonar por I- un pequeño estudio aleatorizado y
con control por placebo ha demostrado que la inhalación de 20ppm
de NO comenzando 10 minutos después de la reperfusión no afectó
al desenlace fisiológico o clínico de los pacientes después del tras-
plante pulmona . Se requieren nuevos estudios para definir el
papel terapéutico del NO inhalado en pacientes en los que se
produce una lesión por I-R después del trasplante pulmonar.
Métodos experimentales para mejorar
la eficacia del óxido nítrico inhalado
En un importante porcentaje de pacientes, la inhalación de NO
fracasa a la hora de reducir la RVP, mejorar la oxigenación o ambas
cosas.Además, y dado que los efectos vasodilatadores pulmonares del
NO inhalado desaparecen después de suspender la administración de
este gas, se requiere un tratamiento continuo. El uso de la concentra-
ción efectiva de NOmás baja puede disminuir el riesgo de methemo-
globinemia, aumentar el ajuste entre ventilación y perfusión y, en
teoría, minimizar la toxicidad pulmonar. A partir del conocimiento
del sistema de transducción de señales NO/cGMP, varios grupos de
investigadores han elaborado estrategias para aumentar o prolongar
(o ambos) la eficacia del NO inhalado. Por ejemplo, la inhibición de
PDE5, la PDE específica de cGMP, por la administración intravenosa
de zaprinast prolongó los efectos vasodilatadores pulmonares del NO
inhalado en corderos adultos despiertos que tenían hipertensión pul-
monar inducida por U4661 y aumentó los efectos del NO inha-
lado en corderos perinatales con hipertensión pulmonar inducida por
la ligadura prenatal del conducto arterios . La administración de
inhibidores de la PDE5 por inhalación también aumentó y prolongó
la eficacia del NO inhalado en corderos adulto Steinhorn y cols.
han descrito que la reducción de la limpieza de NO por superóxido
a través de la superóxido dismutasa puede aumentar la eficacia del
NO inhalado en la hipertensión pulmonar neonata En estudios de
corderos adultos despiertos con hipertensión pulmonar inducida por
U46619, Evgenov y coautores señalaron que los agentes que sensibi-
lizan la sGC al NO pueden aumentar y prolongar los efectos vasodi-
latadores pulmonares del NO inhalad .
Estas observaciones en modelos animales se han hecho exten-
sivas a los pacientes con enfermedades pulmonares. Por ejemplo, el
sildenafilo aumentó y prolongó los efectos vasodilatadores del NO
inhalado en pacientes conHAP secundaria a vasculopatía pulmona
o a insuficiencia cardíaca congestiv . Es importante señalar que el
sildenafilo atenuó también el rebote vascular pulmonar que se asocia
con la suspensión de la inhalación del N y puede facilitar la sepa-
ración del gas NO en pacientes con inestabilidad cardiovascular.
Efectos extrapulmonares de la respiración
de óxido nítrico
Dado que la respiración de NO reduce la RVP sin alterar la presión
sanguínea sistémica, en un principio se propuso que la acción del NO
inhalado se limitaba a los pulmones. Se planteó la hipótesis de que el
NO que alcanzaba el torrente circulatorio sería rápidamente depurado
por la Hb oxigenada y llevaría a la producción de nitrato y MetH .
Sin embargo, ya desde 1993 comenzaron a acumularse datos que
señalaban que la inhalación de NO podía inhibir la función plaqueta-
ri Se publicaron con posterioridad estudios que describían una
amplia variedad de efectos sistémicos de la respiración de NO, tal
como recientemente han resumido McMahon y Docto y que se
recogen en la . En esta sección se revisa la capacidad de la
inhalación de NO para disminuir la lesión por I-R, y se comentan las
circunstancias en las que la respiración de NO puede modular el tono
vascular sistémico. Además, se delimitan los mecanismos potenciales
por los que el NO inhalado puede ejercer sus efectos sistémicos.
Óxido nítrico inhalado y función plaquetaria
Es bien conocida la capacidad de los compuestos donantes de NO
para inhibir la función plaquetaria, pero la aplicación terapéutica de
sus efectos antitrombóticos se ve limitada por la hipotensión sisté-
mica. En 1993, Hogman y cols. fueron los primeros en describir que
respirar NO (30ppm) podía prolongar el tiempo de hemorragia en
conejos y personas sana Posteriores trabajos de múltiples grupos
de investigación presentaron datos contrapuestos, con algunos inves-
tigadores que señalan que respirar NO aumenta el tiempo de hemo-
rragia enneonatos y adultos,y otros que señalaban que el NO inhalado
no altera ni el tiempo de hemorragia ni la función plaquetaria. La
prolongación del tiempo de hemorragia suscitó la posibilidad de que