Miller Anestesia

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Óxido nítrico y vasodilatadores pulmonares inhalatorios 711 21
Sección II
Farmacología y anestesia
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inducida por el flujo y disminuye la expresión de la NOS endotelial
(NOS3 y la vasorrelajación causada por N . Además, las lesiones
cardíacas, como los defectos septales auriculares y ventriculares, los
conductos auriculoventriculares, el conducto arterioso persistente y
la transposición de los grandes vasos sin defecto septal ventricular,
lesionan la célula endotelial, disminuyen la actividad vasorrelajadora
pulmonar mediada por el NO y provocan hipertensión pulmona
Cada vez se dispone de más datos que sugieren que la seña-
lización por NO/cGMP tiene un papel importante en la regulación
del desarrollo pulmonar. Por ejemplo, en los ratones recién nacidos
ligeramente hipoxémicos deficientes en NOS3, el desarrollo alveo-
lar se ve muy inhibido de un modo que se puede mejorar por la
inhalación de N . Además, en modelos perinatales de vasculo-
patía pulmonar, en los que se ha observado que la actividad del NO
está disminuida, el NO inhalado mejora el desarrollo de las arterias
pulmonares periférica
Estudios experimentales de los efectos vasodilatadores
pulmonares selectivos del óxido nítrico inhalado en el recién
nacido. Varias investigaciones en animales recién nacidos han
demostrado que el NO inhalado disminuye la hipertensión pulmo-
nar. Por ejemplo, en corderos fetales con una circulación placentaria
intacta, el NO inhalado disminuyó la RV De igual modo, en
corderos recién nacidos con vasoconstricción pulmonar asociada
con hipoxemia, se observó que el NO inhalado disminuía la RVP y
aumentaba los niveles de cGMP en los pulmones de un modo que
no se modificaba por la acidosi Es importante señalar que en el
último estudio mencionado el NO inhalado no causó vasodilatación
sistémica, y la respiración de hasta 80ppm de NO no disminuyó ni
la resistencia vascular sistémica ni la presión sanguínea.
El NO inhalado revirtió también la vasoconstricción en ani-
males recién nacidos con remodelado vascular pulmonar. En corde-
ros recién nacidos con vasculopatía pulmonar inducida por la
ligadura prematura del conducto arterioso y asociada con muscula-
rización de las arterias periféricas en la periferia pulmonar, el NO
inhalado produjo una vasodilatación dependiente de la dosis y
mejoró la oxigenación sistémica y las tasas de supervivenci
Además, en corderos con hipoplasia pulmonar causada por hernia
diafragmática congénita, el NO mejoró la oxigenación sistémica
cuando se inhaló después de un tratamiento con tensoactivo exógeno
o durante la ventilación líquida parcia Estos últimos hallazgos
sugieren que es necesario el restablecimiento del volumen pulmonar
para que el NO inspirado reduzca de modo efectivo la vasoconstric-
ción pulmonar en modelos asociados con hipoplasia pulmonar.
El óxido nítrico inhalado puede atenuar la enferme-
dad pulmonar en animales recién nacidos.En ratas recién
nacidas, la lesión pulmonar causada, por ejemplo, por hipoxia sos-
tenida o exposición a toxinas endoteliales da lugar a la musculari-
zación de las arterias pulmonares y a una hipertensión similar a la
que se observa en pacientes con hipertensión de las arterias pul-
monares (HAP) y muchas formas de cardiopatía congénita. En
estos modelos se ha descrito que la inhalación prolongada de NO
atenúa el remodelado vascular pulmonar y la hipertrofia del ven-
trículo derecho en recién nacidos crónicamente hipóxico Es
importante señalar que, al parecer, la respiración de NO puede
inhibir el remodelado vascular pulmonar aun en ausencia de hiper-
tensión pulmonar. Roberts y cols. comunicaron que en ratas recién
nacidas con lesión endotelial inducida por monocrotalina, el NO
inhalado disminuye la proliferación anormal de las células de las
paredes de las arterias pulmonares y previene el remodelado vas-
cular pulmonar anormal aun antes del desarrollo de hipertensión
pulmona . Estos hallazgos sugieren que el NO inhalado puede
desempeñar un papel importante en la modificación de un desa-
rrollo vascular anormal y de hipertensión pulmonar secundaria del
pulmón lesionado del recién nacido.
La lesión pulmonar disminuye el desarrollo microvascular
alveolar y pulmonar en corderos y babuinos prematuros, y en
ratones y ratas recién nacido . Cada vez se dispone de más datos
que sugieren que el NO inhalado promueve el desarrollo del pulmón
lesionado en maduración. Por ejemplo, se ha demostrado que la
inhalación prologada de NO aumenta la alveologénesis en babui-
no y cordero prematuros crónicamente sometidos a ventila-
ción. Además, el NO inhalado mejora el desarrollo alveolar en
ratones después de una lesión pulmonar hiperóxic Se descono-
cen los mecanismos responsables de los efectos protectores del NO
inhalado en la alveologénesis. Dado que los estudios sugieren que
la vasculatura pulmonar regula de manera importante el desarrollo
alveola y que el NO inhalado protege los vasos pulmonares del
recién nacido frente a la lesió es posible que el NO inhalado
proteja el pulmón por sus efectos sobre la microvasculatura. Esta
idea se ve apoyada por la observación de que el NO inhalado mejora
la alveolarización en crías de rata que tienen un menor desarrollo
microvascula . Sin embargo, también es posible que el NO regule
la homeostasis de otras células o que pueda modular otros sistemas
de señalización que regulan o contribuyen al desarrollo pulmonar.
El óxido nítrico inhalado aumenta la oxigenación sis-
témica en recién nacidos hipoxémicos con hipertensión pul-
monar.En estudios piloto se ha observado que la inhalación de
NO aumenta la oxigenación sistémica en recién nacidos muy
hipoxémicos con hipertensión pulmonar (v. cap. 74 La capacidad
del NO inhalado para aumentar los niveles de oxígeno sistémicos ha
sido confirmada en varios estudios multicéntricos aleatorizados de
niños nacidos a término o casi término con hipoxemia e hipertensión
Figura 21-5Diagrama que ilustra los diferentes
efectos fisiopatológicos de los vasodilatadores
pulmonares inhalados y de los vasodilatadores por
vía intravenosa. Inhibidor de PDE5, inhibidor
de la fosfodiesterasa 5; NTG, nitroglicerina;
Pao2, presión parcial de oxígeno en sangre
arterial; PGI2, prostaglandina I2; Qs/Qt, fracción
del cortocircuito derecha-izquierda; RVP,
resistencia vascular pulmonar; RVS, resistencia
vascular sistémica; SNP, nitroprusiato de sodio.