Miller Anestesia

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708 Farmacología y anestesia II
pacientes con hipertensión pulmonar aguda o crónica. Además,
actualmente existen numerosos vasodilatadores pulmonares
inhalados experimentales que han sido descritos en la literatura
y que pueden proporcionar alternativas potenciales al NO inha-
lado. En este capítulo se comentan las bases teóricas, los usos
actuales y el potencial terapéutico futuro del NO inhalado y de
otros vasodilatadores pulmonares inhalatorios.
Óxido nítrico inhalado
Desde que en 1987 se reconoció el NO como una molécula vasodi-
latadora clave derivada del endotelio, el campo de investigación de
este gas se ha expandido hasta abarcar muchas áreas de investigación
biomédica. Actualmente está bien establecido que el NO es una
importante molécula señalizadora en todo nuestro organismo. El
NO endógeno es producido a partir del oxígeno y de la l-arginina
por un grupo de enzimas denominadas óxido nítrico sintasas (NOS),
con la l-citrulina como subproducto. La mayoría de los efectos que
el NO tiene sobre el sistema cardiovascular están mediados por la
activación de la enzima guanilato ciclasa soluble (sGC), que cataliza
la formación del segundo mensajero guanosina monofosfato cíclico
(cGMP) a partir de la guanosina 5´-trifosfato. Los estudios indican
también que el NO puede modular directamente otros sistemas de
señalización. Por ejemplo, datos recientes sugieren que el NO se halla
directamente implicado en la modificación proteica post-translacio-
nal, incluida la nitrosilación de proteínas .
Frostell y cols. demostraron en 1991 que el NO inhalado tiene
un potencial terapéutico para actuar como vasodilatador pulmonar
selectivo. Dichos autores demostraron que respirar gas NO daba
lugar a una rápida y profunda vasodilatación pulmonar en un
modelo de cordero despierto de hipertensión pulmonar producida
por la infusión de un análogo estable del tromboxano .
Dado que el NO se une rápidamente a la hemoglobina (Hb) con alta
afinidad, el efecto vasodilatador del NO inhalado se limita al pulmón.
Esto contrasta mucho con los vasodilatadores que se infunden por
vía intravenosa, que suelen causar vasodilatación sistémica y llevan
a una hipotensión arterial sistémica. Esta capacidad singular del NO
inhalado de causar vasodilatación pulmonar muy selectiva ha impul-
sado multitud de estudios preclínicos y clínicos. Los primeros estu-
dios piloto demostraron tambiénque el tratamiento conNO inhalado
mejora rápidamente la oxigenación sin causar hipotensión sistémica
en los recién nacidos críticamente enfermos con hipertensión pul-
monar aguda (v. cap. 74 . Los posteriores esfuerzos de muchos
grupos de investigación que realizaron estudios con animales y
pacientes llevaron a que, en 1999, la U.S. Food and Drug Adminis-
tration y, en 2001, la European Medicine Evaluation Agency y Euro-
pean Commissio aprobaran el uso del NO inhalado.
En la actualidad numerosos estudios indican que el NO
inhalado puede desempeñar un papel en el tratamiento de la hiper-
tensión pulmonar en pacientes pediátricos y adultos con insufi-
ciencia respiratoria y cardíaca, en la determinación de la capacidad
vasodilatadora del lecho vascular pulmonar y, tal vez, en la preven-
Figura 21-2Vía de señalización del óxido nítrico (NO).
cGMP, guanosina monofosfato cíclico; GTP, guanosina
trifosfato.
Figura 21-1Círculo vicioso de insuficiencia ventricular derecha (VD)
desencadenada por hipertensión pulmonar. FEVI, fracción de eyección del
ventrículo izquierdo; GC, gasto cardíaco.