Miller Anestesia

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712 Farmacología y anestesia II
pulmona En un estudio se observó que la oxigenación sisté-
mica aumentaba en casi la mitad de los pacientes con hipertensión
pulmonar persistente grave de los recién nacidos que recibieron NO
inhalad . Es importante señalar que la magnitud del aumento en
los niveles de oxígeno en los niños tratados con NO inhalado fue
directamente proporcional al grado de hipoxia antes de la inhala-
ción del NO, y el aumento en la oxigenación sistémica de los niños
que respiraban NO se mantuvo en el 75% de los pacientes. En otro
estudio se investigó la concentración óptima del nivel de NO inha-
lad ; aunque el aumento máximo en la oxigenación sistémica se
observó en niños que respiraban 80ppm de NO, tan sólo 5 a 20ppm
de NO aumentaron las concentraciones de oxígeno arterial por
encima de las determinadas en los niños que no respiraban NO.
Varios estudios han descrito que el NO inhalado disminuye la nece-
sidad de oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO), pro-
cedimiento invasivo que requiere heparinización sistémic .
Óxido nítrico inhalado en la displasia broncopulmo-
nar. La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad
pulmonar crónica importante de los niños nacidos de forma pre-
matura, que es consecuencia, en parte, de la inhibición o desestruc-
turación del desarrollo alveolar y microvascular pulmonar normal
como consecuencia de una lesión pulmonar inducida por el oxígeno
y el respirado Aunque un estudio temprano sugería que el NO
inhalado no disminuye la incidencia de DB un ensayo unicén-
trico posterior con 207 niños prematuros llevado a cabo por Schrei-
ber y cols. sugerían que el NO inhalado reduce la incidencia de DBP
y de muerte en niños nacidos de forma prematur . Estas observa-
ciones se vieron respaldadas por los resultados de un posterior
ensayo multicéntrico en el que se observó que el NO inhalado dis-
minuía la tasa de DBP y de muerte en niños prematuros con peso
al nacimiento de menos de 1.000 En un estudio más reciente de
793 recién nacidos de 34 semanas de edad gestacional o menos,
Kinsella y coautores señalaron que el NO inhalado disminuye la
incidencia de DBP en el subgrupo de 129 niños con peso al naci-
miento de al menos 1.000 Además, en otro estudio multicéntrico
de 582 niños prematuros con peso al nacimiento de 1.250g o menos
en los que se administró NO inhalado 7 a 21 días después del naci-
miento, Ballard y cols. señalaron que la inhalación de NO mejoró
la supervivencia y redujo la incidencia de DB . Aunque estos
resultados son alentadores cuando se consideran de forma conjunta,
es preciso llevar a cabo nuevos estudios antes de que se pueda
definir el papel del NO inhalado en la prevención de la DBP.
Seguridad del óxido nítrico inhalado en el recién
nacido.Aunque los estudios en recién nacidos y lactantes sugie-
ren que la inhalación de NO es segur se desconocen los efectos
pulmonares y extrapulmonares a largo plazo del NO inhalado. En
particular, se desconocen los efectos de la inhalación crónica de
NO sobre la proliferación y diferenciación celular pulmonar
normal, así como sobre el desarrollo alveolar y microvascular.
El NO puede aumentar las concentraciones de cGMP en las
plaquetas e inhibir su función (revisado por Schwarz y cols . El
potencial del NO inhalado para alterar la función plaquetari es
particularmente preocupante en relación con los lactantes inma-
duros porque una actividad hemostática anormal podría aumentar
la incidencia o evolución de hemorragia intraventricular (HIV) y
de lesión neurológica asociada. Los resultados de un estudio aso-
ciaron la respiración de NO con un aumento de la mortalidad y de
las tasas de HIV en lactantes con un peso de 1.000 g o meno No
obstante, los datos de otros estudios sugieren que el NO inhalado
no aumenta la incidencia o la gravedad de la HIV en niños prema-
turo De hecho, en un amplio estudio con niños prematuros
se señala que el NO inhalado disminuyó la frecuencia de HIV y de
sus secuela
No está claro si la mejora en la enfermedad pulmonar en
algunos niños prematuros que respiraron NO se asocia con un
mejor desarrollo neurológico. En un estudio multicéntrico europeo
de casi 100 niños prematuros, no se observó que el NO inhalado
afectara a la incidencia de muerte o de discapacidad importante a
1 año corregido para una edad postnata Por otra parte, una
evaluación más rigurosa de los niños prematuros de más edad que
fueron tratados en otro estudio sugiere que el NO inhalado puede
mejorar los desenlaces neurológico .
Usos del óxido nítrico inhalado en pacientes adultos
con enfermedades cardiopulmonares
Pruebas de la vasorreactividad pulmonar en el labora-
torio de cateterización cardíaca .La demostración de una res-
puesta positiva a los agentes vasodilatadores en pacientes con
hipertensión pulmonar está en correlación con una mejora en el
pronóstico clínico a largo plazo y se ha utilizado para guiar el trata-
miento médico (v. cap. 50 Aunque se han utilizado varios vasodi-
latadores, incluida la prostaciclina intravenosa y los bloqueantes de
los canales de calcio, para pruebas diagnósticas durante la cateteriza-
ción cardíaca, estos agentes circulantes producen vasodilatación sis-
témica y aumentan el cortocircuito intrapulmonar de derecha a
izquierd Por el contrario, estudios recientes indican que el NO
inhalado es un agente seguro y efectivo para determinar la capacidad
de la circulación pulmonar en lo que se refiere a la vasodilatación en
pacientes pediátrico y adulto con hipertensión pulmonar. En
estos pacientes, la vasodilatación pulmonar selectiva durante la respi-
ración de NO está en correlación con una respuesta posterior a los
vasodilatadores activos por vía oral y sistémic . Se sugiere que la
evaluación hemodinámica preoperatoria con oxígeno y NO inhalado
frente a una prueba con oxígeno sólo es más exacta a la hora de
identificar a pacientes con hipertensión pulmonar que serán los can-
didatos más apropiados para someterse a cirugía cardíaca correctora
o a un trasplant En 1998, se utilizó el NO inhalado como principal
vasodilatador para probar la reactividad vascular pulmonar en el 32%
de los hospitales terciarios de EE.UU . Según un estudio del año
2000, el 94% de los cardiólogos pediatras consideran que el NO inha-
lado es un agente clínicamente demostrado para probar la vasorreac-
tividad pulmonar en el laboratorio de cateterización cardíac
Tratamiento de la hipertensión pulmonar crónica con
óxido nítrico inhalado. Aun cuando la administración continua
de prostaciclina intravenosa (epoprostenol) se asocia con una mejora
en la supervivencia y la tolerancia al esfuerz los catéteres venosos
centrales permanentes conllevan el riesgo de bacteriemia. Se ha
comunicado la viabilidad de un sistema de suministro de NO ambu-
latorio en un pequeño número de pacientes con hipertensión pul-
monar primari . La seguridad y eficacia de la inhalación
domiciliaria de NO a largo plazo requieren que se investigue en
poblaciones mayores de pacientes. Por otra parte, estudios clínicos
con vasodilatadores más modernos activos administrados por vía
oral (bosentán berapros y sildenafil a pacientes con hiperten-
sión pulmonar primaria han arrojado unos resultados prometedores.
Aunque estas medicaciones oralmente activas son más cómodas
para los pacientes ambulatorios que los tratamientos intravenosos o
por inhalación, el NO inhalado puede resultar ser más efectivo que
estos agentes.Además, y dado que estos agentes pueden causar hipo-
tensión sistémica, el NO inhalado puede resultar más seguro.
Tratamiento del shock cardiogénico causado por
infarto miocárdico del ventrículo derecho.La lesión y dis-
función del ventrículo derecho puede complicar el infarto miocár-
dico (IM) inferior causado por la oclusión de la arteria coronaria
derecha. Si se retrasa la revascularización coronaria puede produ-
cirse shock cardiogénico a pesar de que se haya preservado la
función del ventrículo izquierdo, y se asocia con una elevada fre-
cuencia de mortalidad. En una pequeña serie de pacientes con
shock cardiogénico causado por infarto de miocardio del ventrí-
culo derecho (IMVD), Inglessis y cols. señalaron que la descarga