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Farmacología y anestesia
II
ventiladas están bien perfundidas (v. también cap. 5). El cortocir-
cuito derecha-izquierda de la circulación es principalmente extra-
pulmonar (p. ej., venas bronquiales) y es inferior al 5-8% del gasto
cardíac
o 19. En un pulmón normal, la hipoxia alveolar local reduce
el lecho vascular adyacente a las regiones hipóxicas y redistribuye
el flujo de sangre hacia las regiones pulmonares con mejor venti-
lación y mayor Po
2
intraalveolar. Se ha propuesto que el NO inha-
lado amplifica este mecanismo al aumentar el flujo de sangre a
áreas pulmonares bien ventiladas, lo que puede, en algunas enfer-
medades, causar un aumento del tono vasomotor. Este efecto vaso-
dilatador por inhalación está en franco contraste con el efecto de
los vasodilatadores administrados por vía intravenosa, que produ-
cen dilatación difusa de los vasos pulmonares, aumento del flujo
de sangre a áreas pulmonares no ventiladas y, por ello, aumento
del cortocircuito intrapulmonar y reducción de la Pao
2
. Por el
contrario, el NO inhalado debe mejorar selectivamente la perfu-
sión de las regiones ventiladas y, por ello, reducir el cortocircuito
intrapulmonar y mejorar la oxigenación arterial
( fig. 21-5). Estos
efectos beneficiosos del NO inhalado sobre el cortocircuito intra-
pulmonar y la oxigenación se han demostrado en algunos pacien-
tes adultos y pediátricos con síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA
) 20,21 .Lamentablemente, este efecto puede en ocasio-
nes ser transitori
o 22 .Uso clínico del óxido nítrico inhalado
Empleos perinatales y pediátricos del óxido nítrico
inhalado
E
l
óxido
nítrico
es
una
importante
molécula
regula
-
dora
en
el
pulmón
perinatal
.
Varios estudios indican que el
NO tiene un papel importante en la modulación de la resistencia
vascular pulmonar (RVP) en el nacimiento. Por ejemplo, en los
pulmones en desarrollo de varios animales, la expresión y señali-
zación de NOS y de sGC aumentan al final del embarazo, son
máximas en el período postnatal y disminuyen en los adulto
s 23-25.
Además, y dado que los inhibidores de la NOS atenúan la reduc-
ción en la RVP al nacimient
o 26,27, es probable que la señalización
del NO desempeñe un papel crítico en la transición del sistema
circulatorio pulmonar fetal al de recién nacido.
Muchas formas de enfermedad pulmonar del recién nacido y
del lactante se asocian con lesión de la célula endotelial y disminución
de la señalización NO/cGMP. Los estudios en recién nacidos sugieren
que la constricción prematura del conducto arterioso, los mediadores
sépticos y la aspiración de meconio causan lesión de la célula endo-
telial pulmonar. Por ejemplo, la ligadura en el útero del conducto
arterioso en el cordero fetal causa disfunción de la célula endotelial
Figura 21-4
Esquema de la vía de señalización del óxido nítrico (NO) en el pulmón. El NO, formado por las células endoteliales o administrado por inhalación,
se difunde a las células musculares lisas vasculares. Las numerosas dianas del NO contribuyen a una amplia variedad de efectos de esta molécula sobre el
sistema cardiovascular. Una de las principales dianas del NO es la guanilato ciclasa soluble (sGC). El NO se une a la porción hemo de la sGC y estimula la
síntesis del segundo mensajero intracelular, la guanosina monofosfato cíclica (cGMP). La cGMP interactúa con una gran variedad de dianas, incluidos los
canales iónicos, las fosfodiesterasas reguladas por cGMP (PDE) y las proteínas cinasas dependientes de cGMP (PKG). Se ha demostrado que las PKG fosforilan
diversas proteínas en las células del músculo liso vascular. La cGMP es metabolizada a GMP por las PDE. Al llegar al torrente circulatorio, la mayor parte del NO
se une rápidamente a la hemoglobina con gran afinidad, pero pueden permanecer pequeñas cantidades de NO que reaccionan con otras moléculas, incluidas
las proteínas. GTP, guanosina trifosfato; NOS, óxido nítrico sintasa; RSNO, S-nitrosotiol.
(De Ichinose F, Roberts JD, Zapol WM: Inhaled nitric oxide, a selective
pulmonary vasodilator, current uses and therapeutic potential.
Circulation
109:3106-3111, 2004, con autorización.)