Miller Anestesia

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Óxido nítrico y vasodilatadores pulmonares inhalatorios 713 21
Sección II
Farmacología y anestesia
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del ventrículo derecho respirando 80ppm de NO de modo agudo
mejora el índice cardíaco en aproximadamente el 25 En pacien-
tes con IMVD con agujero oval permeable, el tratamiento con NO
inhalado reduce bastante el cortocircuito derecha-izquierda y
mejora la oxigenación sistémica. Se requieren nuevos estudios para
determinar si la inhalación de NO disminuye la morbilidad y mor-
talidad asociadas con el IMVD.
Síndrome de dificultad respiratoria aguda en adultos .
En estudios clínicos de pacientes con SDRA grave se ha demostrado
que el NO inhalado produce vasodilatación pulmona disminuye la
presión capilar pulmona y el flujo de albúmina transvascular pul-
mona y mejora la oxigenación (v. caps. 82 y 83 Aunque estos
estudios clínicos, así como numerosos estudios en modelos animales
de lesión pulmonar aguda, han demostrado el beneficio fisiológico del
tratamiento con NO inhalado, estudios clínicos subsiguientes han
arrojado unos resultados decepcionantes.En EE.UU.se llevaron a cabo
dos estudios piloto.Ambos fueron estudios unicéntricos,aleatorizados,
no ciegos y controlados, con tamaños muestrales pequeños (n =40 y
n =30) y demostraron únicamente mejoras transitorias en la oxigena-
ción durante las primeras 24 horas de tratamiento, pero no mejoras
en la tasa de mortalidad con el NO inhalad Posteriormente, un
estudio aleatorizado, doble ciego y con control por placebo de 177 pa­
cientes (media a la entrada de Pao2/Fio2 ≈ 129mmHg) tratados con
diversas concentraciones de NO inhalado (1,25 a 80ppm) frente a
placebo no llegó a demostrar diferencias ni en la tasa de mortalidad
ni en el número de días vivos y sin ventilación mecánic Un estudio
prospectivo, aleatorizado, no ciego y multicéntrico llevado a cabo en
Europa de NO inhalado en pacientes con lesión pulmonar aguda
(n =286, media a la entrada de Pao2/Fio2 ≈ 105mmHg) demostró
también que no había ningún efecto sobre la mortalidad o la duración
de la ventilación mecánica; sin embargo, la frecuencia de la progresión
a insuficiencia respiratoria grave a partir de insuficiencia respiratoria
más leve disminuyó con el NO inhalad Aunque se señaló la insu-
ficiencia renal como un posible efecto adverso de la inhalación del NO
en el estudio europeo, este hallazgo no se ha explicado ni ha sido
confirmado en otros estudios clínicos.
Se han ofrecido varias posibles explicaciones de por qué los
efectos fisiológicamente beneficiosos del NO inhalado en el SDRA no
se han traducido positivamente en el desenlace clínico: 1) dado que
la mayoría de los pacientes que mueren por SDRA sufren insuficien-
cia multiorgánica, los efectos beneficiosos de un tratamiento selectivo
sobre el pulmón como el NO inhalado (p.ej.,mejora en el intercambio
gaseoso y reducción de la presión arterial pulmonar) pueden no
alterar la tasa de supervivencia global; 2) los efectos beneficiosos de
la inhalación de NO pueden verse contrarrestados por efectos tóxicos,
como la formación de peroxinitrito en presencia de superóxido pro-
ducido por inflamación, y 3) la inhalación de NO tiene un estrecho
recorrido terapéutico y la dosis efectiva puede haber cambiado con
el tiempo a medida que los pacientes y sus enfermedades varía
Aún no se ha resuelto de modo concluyente si el subgrupo de pacien-
tes con SDRA muy hipoxémicos responderá más favorablemente al
NO inhalado y si tendrán un mejor desenlace clínic
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Amenudo,
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave se ve
complicada por la hipertensión pulmonar y la hipoxemia. La hipoxe-
mia sistémica en la EPOC está principalmente causada por un des-
ajuste entre la ventilación y la perfusión y no por un cortocircuito
intrapulmonar de derecha a izquierda (como en el caso del SDRA).
La vasoconstricción pulmonar hipoxémica desvía el flujo de sangre
venosa a regiones pulmonares mejor ventiladas, con lo que mejora
la oxigenación arterial. Aunque el NO inhalado es un vasodilatador
pulmonar más potente que el oxígeno en pacientes con EPOC, la
respiración de NO inhalado mezclado con aire puede producir vaso-
dilatación de regiones mal ventiladas del pulmón obstruido sin
recibir suficiente aporte de oxígeno. El aumento del flujo de sangre
con NO inhalado en estas áreas pulmonares hipoventiladas puede
reducir la tensión transcutánea de oxígeno arteria y de Pao Sin
embargo, cuando se respira gas NO en combinación con un modesto
enriquecimiento de oxígeno (1l/min con mascarilla la Pao2
aumenta en mayor medida que con la oxigenoterapia sola. Siguiendo
estas líneas de pensamiento, un reciente estudio controlado y de
naturaleza prospectiva ha demostrado que el uso combinado de oxí­
geno suplementario y de NO inhalado durante un período de 3 me­
ses a través de un dispositivo portátil de pulsación inspiratoria
produce una mejoría más acusada en la hemodinámica pulmonar
que el oxígeno suplementario solo, sin que se produzca un empeo-
ramiento de la oxigenación de los pacientes con EPO Se requie-
ren nuevos estudios para determinar el efecto de la respiración
ambulatoria a largo plazo de NO y oxígeno pulsados sobre la calidad
de vida y la tasa de mortalidad de los pacientes con EPOC grave.
Tratamiento de la hipertensión pulmonar perioperatoria
con óxido nítrico inhalado
Cirugía de revascularización coronaria. La hipertensión
pulmonar complica con frecuencia el tratamiento de los pacientes
durante y después de la cirugía cardíaca que conlleva una derivación
cardiopulmonar (DCP) (v. cap. 50). Numerosos estudios no controla-
dos han demostrado que 20 a 40ppm de NO inhalado disminuyen de
manera efectiva la presión arterial pulmonar después de una cirugía
de revascularización coronaria, incluso en pacientes sin hipertensión
pulmonar preoperatoria significativ Aunque estos resultados
sugieren que el NO inhalado tiene un papel en el tratamiento de la
hipertensión pulmonar transitoria después de la DCP, se desconoce si
el NO inhalado puede mejorar los resultados clínicamente importan-
tes de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria.
Sería necesario un gran estudio prospectivo aleatorizado para definir
el papel del NO inhalado en esta población de pacientes.
Cardiopatía congénita. Las crisis de hipertensión pulmo-
nar postoperatoria son una causa importante de morbilidad y mor-
talidad después de la cirugía de cardiopatía congénit y pueden
ser precipitadas por una menor biodisponibilidad de NO por dis-
función endotelia . La HAP y la insuficiencia cardíaca subsi-
guiente se asocian con ciertos tipos de defectos cardíacos congénitos,
sobre todo los que se caracterizan por un aumento del flujo de
sangre pulmonar (p. ej., defecto septal ventricular y conducto auri-
culoventricular). Se ha señalado que el NO mejora la hipertensión
pulmonar postoperatoria de la cardiopatía congénit y dismi-
nuye la necesidad de ECMO postoperatori En un estudio alea-
torizado con doble ciego, Miller y cols. examinaron los efectos del
uso profiláctico de NO inhalado en lactantes de alto riesgo someti-
dos a cirugía de cardiopatía congénit Antes de la cirugía se alea-
torizaron 124 pacientes y la inclusión en el estudio no dependió de
la presencia de hipertensión pulmonar. Estos autores señalaron que,
en comparación con placebo, los lactantes que inhalaron 10ppm de
NO de modo continuo después de la cirugía hasta inmediatamente
antes de la extubación tuvieron menos crisis hipertensivas pulmo-
nares y un menor tiempo para poder realizar la extubación. Estos
estudios indican que el NO inhalado disminuye de forma segura la
hipertensión pulmonar postoperatoria en pacientes después de la
cirugía por cardiopatía congénita. Se requieren nuevos estudios
para ver si debe utilizarse NO inhalado en todos los pacientes
después de la cirugía de DCP por cardiopatía congénita para dis-
minuir su morbilidad y mortalidad perioperatorias.
Valvulopatía .Los pacientes con valvulopatía mitral
crónica pueden tener hipertensión pulmonar preoperatoria causada
por la transmisión retrógrada de un aumento en la presión auricular
izquierda (v. cap. 50). Después de la reparación de la válvula o de una
valvuloplastia pueden persistir o disminuir lentamente el remode-
lado vascular pulmonar y la vasoconstricción. Se ha señalado que la
respuesta vasodilatadora al NO inhalado es variable en pacientes con