Miller Anestesia

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834 Control de la anestesia III
pacientes. La importancia de integrar la experiencia de los médicos
es todavía mayor para aumentar la esperanza de vida de nuestra
població . Conforme crece el número de ancianos y muy ancianos
(>85 años), aumentará la necesidad de consultas preoperatorias
quirúrgicas para controlar las patologías asociadas y los múltiples
regímenes terapéuticos, cuyo conocimiento resulta esencial para un
buen manejo del paciente (v. también cap. 61). En un momento en
el que la información médica resulta enciclopédica, resulta difícil,
cuando no imposible, que el anestesista más aplicado conozca todos
los detalles médicos relevantes de cada aspecto del manejo perio-
peratorio de un paciente. En este capítulo se revisan estos aspectos
destacando sobre todo la valoración preoperatoria y la asistencia
por parte del anestesista en lugar de trasladar esta responsabilidad
a los demás proveedores sanitarios.
Igual que sucede con los pacientes «sanos» (v. también cap.
24), la anamnesis y la exploración física permitirán predecir con
precisión los riesgos asociados y también la probabilidad de que una
técnica de monitorización o cambio de tratamiento resulten bene-
ficiosos o precisos para la supervivencia. Este capítulo resalta casos
en los que se debe buscar información física al realizar la anamnesis,
durante la exploración física o en las pruebas de laboratorio.Aunque
en la mayor parte de las enfermedades no se han realizado estudios
controlados para confirmar que una optimización de la condición
física preoperatoria o previa a una intervención del paciente reduce
la morbilidad, es lógico asumir que sea así. Se destacan los estudios
que demuestran los beneficios de optimizar los trastornos específi-
cos antes de la intervención. Es importante recodar que estas
medidas preventivas deben costar menos que tratar la morbilidad
que podrían generar en este entorno tan consciente de los costes y
que pronto puede tener limitaciones para los mismos.
Las intervenciones mínimamente invasivas, como la extir-
pación de cataratas, la resonancia magnética (RM) o la artroscopia
diagnóstica, realizadas bajo las actuales técnicas anestésicas de
primera calidad, no parecen generar un riesgo mayor que el propio
hecho de estar vivo y podrían no considerarse una oportunidad
para las valoraciones especiales. Sin embargo, las valoraciones
preanestésicas y previas a una intervención han aportado informa-
ción que ha condicionado un cambio en el plan de cuidado en más
del 15% de todos los pacientes de clases I y II de la ASA (American
Society of Anesthesiologists) y en más del 20% de los pacientes en
general de la Universidad de Florida (Gibby GL y cols., comunica-
ción personal). Aunque estos cambios en los planes de asistencia
se atribuyeron a datos encontrados durante la anamnesis y la
observación (los más frecuentes fueron el reflujo gastroesofágico,
la diabetes mellitus insulinodependiente, el asma y la sospecha de
intubación endotraqueal difícil), ningún dato demuestra que el
pronóstico del paciente mejorara con estos cambios. A pesar de
todo, la lógica llevó a los médicos a modificar los planes para estos
pacientes de forma que se optimizaran los horarios del quirófano
y se redujeran los costes. Ejemplos de este tipo serían administrar
un fármaco bloqueante b-adrenérgico, aspirina o una estatina (o
cualquier combinación) la noche anterior en lugar de retrasar la
cirugía para administrarlos esa misma mañana; la administración
de un antagonista de la histamina de tipo 2 (H2) 1-2 horas antes y
un antiácido oral inmediatamente antes de entrar al quirófano;
contar con equipo para medir la glucemia; obtener los datos de la
evolución de la diabetes del paciente y su tratamiento del médico
de atención primaria y del propio enfermo; y realizar una explora-
ción laringoscópica con laringoscopio flexible o solicitar atención
experta adicional. Recomendar al paciente que empiece a caminar
incluso 5 días antes de la cirugía reduce de forma anecdótica las
complicaciones perioperatorias y acelera la recuperación de las
costumbres habituales. Por tanto, aunque la valoración preopera-
toria o previa a una intervención no modifique el pronóstico de
forma significativa, la posibilidad de reducir el costes por evitar
pruebas de laboratorio no indicadas y evitar los retrasos en la
administración del tratamiento y el uso de equipos se considera
importante (y exigible desde la perspectiva medicolegal), por lo que
su uso está justificado.
En este capítulo se comentan los siguientes trastornos:
1. Enfermedades del sistema endocrino y trastornos nutricio-
nales (los hemos comentado los primeros por su creciente
importancia para la asistencia).
2. Enfermedades que afectan al aparato cardiovascular.
3. Enfermedades del aparato respiratorio y sistema inmunita-
rio (incluido el plan de asesoramiento para abandono del
tabaco, «Breathe Free»).
4. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC), enferme-
dades neuromusculares y trastornos mentales.
5. Enfermedades renales, infecciosas y trastornos electro­
líticos.
6. Enfermedades del aparato digestivo o hepáticas.
7. Enfermedades de la hematopoyesis y distintos tipos de cáncer.
8. Enfermedades propias del envejecimiento o más frecuentes
en ancianos, y trastornos médicos agudos o crónicos que
necesitan tratamiento farmacológico (v. también cap. 61).
Papel del médico de
atención primaria
El papel del médico de atención primaria no es elegir o sugerir un
método anestésico o quirúrgico, sino optimizar el estado del
paciente antes de la intervención o cirugía en lo que respecta a los
trastornos que aumentan la morbilidad y mortalidad asociadas a
la cirugía, además de advertir al equipo anestésico de la existencia
de estos trastornos.
Este papel del médico de atención primaria se pone de mani-
fiesto en las notas y el recuadro del programa de autoevaluación de
los conocimientos médicos publicado por la principal organización
que representa a los internistas, el American College of Physician
Una interacción eficaz con los compañeros de otras especialidades
exige un sólido conocimiento sobre el lenguaje y la ciencia de las
demás disciplinas y también una serie de nociones sobre las reco-
mendaciones básicas para realizar una consulta de derivación
]. El papel del internista en la consulta de asistencia
perioperatoria se centra en aclarar los factores médicos que
pueden incrementar los riesgos de la anestesia y la cirugía. La
selección de la técnica anestésica, la intervención, el cirujano y el
anestesista para un paciente determinado es un proceso muy
individualizado, que sigue siendo una responsabilidad más del
anestesista que del internista.
La optimización de la condición previa a la cirugía o inter-
vención y el asesoramiento del paciente sobre los cambios que se
necesitarán en el estilo de vida de cara al futuro, como caminar,
elección de alimentos y abandono del tabaco, son actividades de
colaboración del anestesista con el internista, pediatra, cirujano o
médico de familia. Si el médico de familia no puede asegurar que
el paciente se encuentra en el mejor estado físico posible (para ese
paciente), el anestesista y el médico deberían hacer todo lo posible
por optimizar la situación. La falta de consulta con el médico de
atención primaria antes de una cirugía o intervención compleja es
tan arriesgada como no confirmar que queda oxígeno en las bom-
bonas. De hecho, las afirmaciones que describen el estado previo a
la cirugía o la intervención del paciente (p. ej., «este paciente se