Miller Anestesia

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Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 835 25
Sección III
Control de la anestesia
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encuentra en una forma óptima» y «yo creo que la estenosis mitral
es más grave que el leve grado de insuficiencia mitral») resultan
mucho más útiles para el anestesista que las afirmaciones que
sugieren una situación global («apto para cirugía») o que indican
una serie de intervenciones perioperatorias («prevenir la hipoxia y
la hipotensión»). Conocer el perímetro de la cintura del paciente y
su capacidad de practicar ejercicio es mucho más importante que
saber que sus ondas T no habían desaparecido cuando completó la
prueba de esfuerzo (conocer los equivalentes metabólicos máximos
[MET] durante el ejercicio y la recuperación de la frecuencia car-
díaca tras la prueba de esfuerzo resulta muy útil).
Los médicos de atención primaria pueden preparar y tratar
al paciente para conseguir que se encuentre en condiciones óptimas
para la vida diaria. Sin embargo, no conocen con el mismo grado
de profundidad del anestesista los cambios fisiológicos que se
asocian a la cirugía y las manipulaciones que se deben realizar en
concordancia para facilitar la cirugía y la intervención y optimizar
los resultados perioperatorios. Un ejemplo sería la inducción de
cierto grado de uremia prerrenal en un paciente con insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) por el médico de atención primaria. La
depleción de volumen intravascular asociada a la uremia prerrenal
permitirá que el paciente cardiópata se sienta más cómodo en la
vida diaria, pero podría predisponerlo a sufrir problemas de hipo-
volemia durante y después de la cirugía e intervenciones complejas.
Por tanto, aunque resultaría deseable que el médico de atención
primaria comenzara el proceso de preparación del paciente ante
las necesidades de la cirugía o intervenciones complejas, esta acti-
vidad podría no resultar compatible con el nivel de conocimientos
y el funcionamiento de la inmensa mayoría de las consultas de
primaria. Aunque esta formación está más disponible y tiene mejor
calidad que en décadas previa y aunque Fleisher, Goldman,
Charlson y cols., e incluso algunas organizaciones cardiológicas
han aportado bastantes datos sobre la importancia de este aspecto
de la asistenci la formación, conocimientos y capacidad de los
médicos de asistencia primaria sigue siendo bastante deficiente en
este aspecto de la consulta. Si no se comprenden los cambios fisio-
lógicos que suceden en el perioperatorio, será difícil prescribir el
tratamiento adecuado. Por tanto, es parte de la función del aneste-
sista enseñar a los profesionales médicos responsables del paciente
el tipo de información necesaria durante la consulta preoperatoria
o previa a la intervención.
Enfermedades que afectan
al sistema endocrino y trastornos
de la nutrición
Trastornos pancreáticos
Diabetes mellitus preoperatoria y previa
a la intervención
En esta sección se contemplan nueve puntos fundamentales sobre
la diabetes:
1. El número de pacientes con una diabetes conocida ha
aumentado por encima del triple en 17 años en EE.UU.,
hasta alcanzar los 25 millones, y está aumentando de forma
importante en el mundo. Este crecimiento ha sido estimu-
lado por el incremento de la diabetes tipo 2 asociada al
aumento de peso en los adultos y actualmente en la pobla-
ción pediátrica (v. también cap. 72).
2. La diabetes por sí sola puede no ser tan importante sobre el
resultado perioperatorio como sus efectos sobre órganos
diana (v. excepciones en punto 4).Aunque durante un tiempo
se ha asumido que la existencia de una diabetes aumenta el
riesgo perioperatorio, los resultados de los estudios epide-
miológicos no parecen confirmar esta idea en pacientes que
no necesitan tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensi-
vos (UCI). En estos estudios se distinguieron los efectos de
la diabetes per se sobre los sistemas orgánicos y los efectos
de las complicaciones de la diabetes (enfermedad cardíaca,
del sistema nervioso, renal y vascular) y los efectos de la vejez
y el envejecimiento acelerado asociado a la diabetes. Incluso
en pacientes que necesitan tratamiento en UCI no parece
que la diabetes de larga evolución sea tan importante como
la disfunción existente en órganos terminales y el grado de
control de la glucemia en el período previo a la cirugía o
intervención y durante la estancia en la UC .
3. Como la diabetes supone al menos dos procesos patológicos,
su tratamiento perioperatorio puede ser distinto para ambos
procesos.
4. Los ensayos Diabetes Control and Complication Trial para
diabéticos de tipo 1, U.K. Prospective Diabetes Study para dia­
béticos de tipo 2, The Advance Studies y los estudios de
Kumamoto han demostrado que un control estricto de la
glucemia y la presión arterial (PA), junto con la actividad
física, consiguen un retraso importante de las complicaciones
microvasculares e incluso un aplazamiento indefinido en
diabéticos de tipo Sin embargo, la discusión actual se
centra en los beneficios asociados a un control estricto durante
el período perioperatorio y el cociente riesgo-beneficio. Las
evidencias indican que un control estricto de la glucemia
puede ser útil en gestantes diabéticas (y sus futuros descen-
dientes) (v. también cap. 59), para los diabéticos que se reali-
zan una circulación extracorpórea (v. también cap. 50), para
los pacientes con isquemia del SNC (global) (v. también caps. 3
y 53) y para los pacientes que necesitan asistencia postope­
ratoria en UCI. Existen pocas evidencias de que un control
perioperatorio estrecho de la glucemia beneficie de forma
importante a ningún otro grupo de pacientes; además, no se
Cuadro 25-1Recomendaciones para la consulta de derivación
Realizar una valoración rápida, exhaustiva de tipo general.
Responder de forma específica a la duda o dudas planteadas.
Indicar con claridad la importancia perioperatoria de cual-
quier observación y recomendaciones ajenas al tema de
preocupación inicial.
Realizar una orientación diagnóstica y terapéutica centrada,
detallada y precisa.
Reforzar la comunicación verbal con el anestesista y el ciru-
jano, sobre todo para la resolución de problemas complejos.
Evitar realizar anotaciones en la historia que puedan crear o
agravar de forma innecesaria los riesgos normativos o
medicolegales.
Usar con frecuencia las visitas de seguimiento en los casos
difíciles para monitorizar la situación clínica y el cumpli-
miento de las recomendaciones.
Tomado del American College of Physicians: Medical consultation.
En Medical Knowledge Self-Assessment Program IX, Part C, Book
4. Filadelfia, American College of Physicians, 1992, pág. 939.