Miller Anestesia

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endoteliales y reducir la elastancia, que es responsable del
síndrome de la rigidez articular (y de la dificultad para la
intubación secundaria a la fijación de la articulación occi-
pito-atloidea) y también de una menor resistencia ténsil de
las cicatrices de las heridas.
2. Además, el incremento de la glucosa puede aumentar la
producción de macroglobulina en el hígado (lo que aumenta
la viscosidad de la sangre) e inducir edema intracelular al
facilitar la producción de moléculas grandes no difundibles
(como sorbitol).Algunos tratamientos farmacológicos (p. ej.,
inhibidores de la aldosa reductasa) tratan de reducir el
edema intracelular al inhibir la formación de estas moléculas
grandes.
3. La glucemia también altera la autorregulación. La vasodilata-
ción inducida por glucosa impide que los órganos diana se
protejan frente a los incrementos de la PA sistémica. Una
concentración de hemoglobina glucosilada del 8,1% es el
umbral a partir del cual el riesgo demicroalbuminuria aumenta
de forma logarítmica. La persona con diabetes de tipo 1 que
tiene una microalbuminuria superior a 29mg/día tiene un
riesgo de sufrir insuficiencia renal del 80%. El umbral para la
toxicidad por la glucemia es distinto entre los diferentes lechos
vasculares. Por ejemplo, el umbral de la retinopatía es una
hemoglobina glucosilada de 8,5-9% (12,5mmol/l o 225mg/dl),
mientras que para la enfermedad cardiovascular se considera
una glucemia promedio de 5,4mmol/l (96mg/dl). Por tanto,
pueden ser necesarios distintos grados de hiperglucemia para
que se lesionen los distintos lechos vasculares o algunos grados
de glucemia se asocian a otros factores de riesgo de enferme-
dad vascular. Otra posibilidad es que la hiperglucemia grave y
la microalbuminuria sencillamente son efectos concomitantes
de una causa común de base. Por ejemplo, los diabéticos en los
que se desarrolla microalbuminuria son más resistentes a la
insulina, la resistencia a la insulina se asocia a microalbumi-
nuria en los familiares de primer grado de los diabéticos de
tipo 2 y los pacientes que tienen una normoglucemia, pero
posteriormente desarrollan diabetes clínica, tienen riesgo de
aterogenia antes de que debute la enfermedad.
El control estricto de la glucemia retrasa todas estas toxici-
dades por la glucosa y puede aportar otros beneficios para retrasar
la gravedad de la diabetes en sí mism .
Por tanto, el control de la glucosa intraopertoria puede venir
condicionado por situaciones específicas, como el tipo de interven-
ción, el embaraz y las lesiones globales esperadas sobre el SNC;
el sesgo generado por el médico de atención primaria del paciente;
o el tipo de diabetes. Los diabéticos de tipo 1 necesitan de forma
clara insulina y se pueden considerar candidatos al control estricto
de la glucemia. Los diabéticos de tipo 2 tienen insulina y los datos
actuales indican que no se benefician de un control perioperatorio
estrecho de la glucemia, salvo que estén en cuidados intensivo .
La clave para controlar la glucemia en diabéticos durante el
período perioperatorio es marcar unos objetivos claros y vigilar
con frecuencia las glucemias para poder ajustar el tratamiento
orientado a conseguir estos objetivos. En las siguientes secciones
se comentan tres regímenes que pueden conseguir grados variables
de control perioperatorio de las glucemias.
Régimen de «control no estricto» clásico
Objetivo: prevenir la hipoglucemia, la cetoacidosis y los cuadros
hiperosmolares.
Protocolo:
1. El día previo a la cirugía, el paciente debe estar en ayunas
(NPO) desde la medianoche; se debería dejar un vaso de
330 cc de zumo de naranja poco denso en la cabecera del
paciente o en el carrito de parada.
2. A las 6 de la mañana del día de la cirugía, realizar la infusión
de una solución de líquidos intravenosos que contengan
glucosa al 5% a través de cánulas de plástico a una velocidad
de 125ml/h/70 kg de peso corporal.
3. Tras iniciar la infusión intravenosa, administrar la mitad de
la dosis de insulina matutina habitual (del tipo habitual de
insulina) por vía subcutánea.
4. Seguir con soluciones de glucosado al 5% durante la cirugía
y administrar al menos 125ml/h/70 kg de peso corporal.
5. En la sala de recuperación, monitorizar las glucemias y tra-
tarlas con un protocolo ascendente.
6. Se ha demostrado que este régimen consigue sus objetivos.
Régimen de «control estricto» 1
Objetivo: mantener una glucemia de 79-120mg/dl. Mantener estas
concentraciones puede mejorar la cicatrización y prevenir las
infecciones de las heridas, mejorar la recuperación neurológica tras
las lesiones isquémicas focales o globales del SNC y mejorar la
interrupción de la circulación extracorpórea.
Protocolo:
1. Medir la glucemia prepandrial la noche previa a la cirugía.
2. A través de una cánula de plástico, comenzar la infusión
intravenosa de glucosado al 5% en agua a una velocidad de
50ml/h/70 kg de peso.
3. «Incorporar» una infusión de insulina regular (50 unidades
en 250ml de cloruro sódico al 0,9%) a la infusión de gluco-
sado mediante una bomba de infusión . Antes de
incorporar esta vía a la infusión de glucosado, lavar la vía
con 60ml de mezcla de infusión y eliminar la solución de
lavado. De este modo se saturan los sitios de unión de la
insulina en el sistema de infusión.
4. Ajustar la velocidad de infusión con la siguiente ecuación:
insulina (U/h) =glucemia (mg/dl)/ 50.(Nota: el denominador
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Sección III
Control de la anestesia
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Figura 25-1Disposición de las vías intravenosas para la infusión de insulina
regular en un régimen de control estricto de la glucemia en diabéticos
sometidos a cirugía. D5W, 5% de dextrosa en agua.