Miller Anestesia

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Los esfuerzos de prevención secundaria tuvieron éxito en pacientes
de alto riesgo que dejaron de fumar, redujeron su PA, controlaron
el estrés, aumentaron su actividad física y emplearon aspirina,
folato, b -bloqueantes, inhibidores de angiotensina, dieta y otros
fármacos para reducir las concentraciones de LDL y aumentar las
de HDL.
Aunque el control de la dieta sigue siendo una opción terapéu-
tica esencial en todos los tipos de hiperlipemia, los fármacos feno­
fibrato y gemfibrocilo, que se emplean como tratamiento de la
hipertrigliceridemia, pueden producir miopatías, sobre todo en
pacientes conenfermedadhepática o renal;clofibrato se asocia también
a un incremento de la incidencia de cálculos biliares. La colestiramina
se liga a los ácidos biliares y también a los anticoagulantes orales, la
digital y las hormonas tiroideas. El ácido nicotínico produce vasodila-
tación periférica y posiblemente no se debería mantener la mañana de
la cirugía. Probucol reduce la síntesis de apoproteína A-I; su uso se
asocia en raras ocasiones a una sudoración fétida o la prolongación
del intervalo QT (o ambos) y a muerte súbita en animales.
El estudio West of Scotland Coronary Prevention Study y
otros similares aportaron datos convincentes de que los fármacos
de la clase «estatina» (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril
coenzima A [HMG-CoA] reductasa) previenen la morbilidad y
mortalidad secundarias al envejecimiento arterial y la enfermedad
vascular y también sus consecuencias, como la enfermedad arterial
coronaria, el ictus y la insuficiencia vascular periféric . Por tanto,
las estatinas –lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina,
atorvastatina y rosuvastatina– son claves en el tratamiento.
Sin embargo, el trabajo de Downs y cols del Air Force/
Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study llegó todavía más
lejos. Demostró una reducción del 37% del riesgo de episodios
coronarios agudos mayores en pacientes sin factores de riesgo con
unas concentraciones de colesterol ligado a LDL normales (como
media). Según este estudio, la lovastatina no modificó la mortalidad,
aunque esto se había demostrado en muchos ensayos a corto plazo
previos con estatinas. Aunque gran parte del efecto de las estatinas
se explica por sus efectos hipolipemiantes, al menos un 40% del
efecto de las estatinas se debe a la modificación de la función endo-
telial, las respuestas inflamatorias, la estabilidad de la placa y la
trombogenicidad (Steven Nissen, MD, comunicación personal). El
trabajo publicado por Downs y cols. amplió el uso de estatinas y
siguen siendo la clave para el tratamiento de la hiperlipemia. Las
estatinas son fármacos que bloquean la HMG-CoA reductasa, la
enzima limitante de la velocidad en la síntesis de colesterol. Su uso
se asocia en ocasiones a disfunción del hígado, del SNC y depresión
intensa que no se relaciona con el elevado coste de cada fármaco y
sus derivados. Otros fármacos que reducen el LDL y aumentan el
colesterol HDL y reducen los triglicéridos son el ácido docosahe-
xaenoico (DHA, un ácido graso w-3) y niacina. Los datos recientes
indican que las estatinas pueden aportar también beneficios impor-
tantes porque revierten la inflamación en las arterias, como se pone
de manifiesto por su capacidad de reducir la proteína C reactiva
muy específica y eliminar colesterol de la plac
Los trastornos que cursan con hipolipemia son raros y se
suelen asociar a neuropatías, anemia e insuficiencia renal. Aunque
la experiencia anestésica con estos trastornos es limitada, se pue­
den establecer algunas recomendaciones específicas: mantener la
ingesta calórica y administración intravenosa de hidrolizados de
proteínas y glucosa durante todo el período perioperatorio.
Obesidad
Aunque muchos trastornos asociados con la obesidad (diabetes,
hiperlipemia, colelitiasis, reflujo gastroesofágico, cirrosis, degene-
ración articular y discal, estasis venosa y enfermedad trombótica/
embólica, trastornos del sueño, trastornos emocionales y alteracio-
nes de la imagen corporal) contribuyen a la morbilidad crónica de
los obesos, la principal preocupación para el anestesista lleva siendo
la misma más de cuatro décadas, las alteraciones del aparato car-
diopulmonar (v. también cap. 54).
La obesidad mórbida con trastornos pulmonares mínimos o
nulos (p. ej., ausencia de síndrome de hipoventilación o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica [EPOC] por la obesidad) se llama
obesidad «simple». En este cuadro la fisiopatología de las alteraciones
leves del intercambio de gases y la función pulmonar durante el día
se relaciona con la compresión y restricción de la pared torácica y el
diafragma por el exceso de tejido adipos . Es típico que los obesos
tengan una afectación importante del volumen de reserva espiratorio
y la capacidad residual funcional y se reducen al 60 y 80% de lo
normal, respectivamente. La obesidad mórbida y sus implicaciones
perioperatorias se comentan también en los capítulos 24 y 54.
Otros trastornos alimentarios: anorexia nerviosa,
bulimia y ayuno
Los pacientes con anorexia nerviosa muestran muchas alteraciones
endocrinológicas y metabólicas; este proceso se caracteriza por el
ayuno hasta perder un 40% del peso corporal normal, hiperactivi-
dad y una distorsión de origen psiquiátrico de la imagen corporal.
Muchos pacientes anoréxicos muestran tendencias impulsivas,
como intensos de suicidio, y el consumo de drogas es mucho más
frecuente que en la población general. Antes de la anestesia y la
cirugía se deben resolver la acidosis, la hipopotasemia, la hipocal-
cemia, la hipomagnesemia, la hipotermia, la diabetes insípida y
algunas alteraciones endocrinológicas graves que recuerdan al pan-
hipopituitarismo. Se encuentran problemas similares en la bulimia
(bulimorexia), un trastorno que puede afectar hasta un 50% de las
mujeres estudiantes universitaria y que afecta de forma involun-
taria a muchos anciano Igual que sucede en las deficiencias de
proteínas graves (kwashiorkor), la anorexia nerviosa y la bulimia se
pueden asociar a alteraciones del electrocardiograma (ECG), como
una prolongación del intervalo QT, bloqueo auriculoventricular
(AV) y otras arritmias; sensibilidad a la adrenalina; y miocardiopa-
tí La depleción del potasio corporal completa determina que sea
útil añadir potasio a las soluciones de glucosado; sin embargo, la
administración de líquidos puede desencadenar un edema pulmo-
nar en estos pacientes. Estos pacientes sufren con más frecuencia
esofagitis, pancreatitis y neumonía por aspiración y también retraso
del vaciamiento gástrico. Por tanto, puede estar indicada la monito-
rización invasiva (catéter en la arteria radial y pulmonar) en los
pacientes anoréxicos, bulímicos y mal nutridos que necesitan una
cirugía de urgencia. La cirugía programada se debería retrasar si es
posible hasta tratar estas alteraciones.
Hiperalimentación (nutrición enteral
o parenteral total)
La hiperalimentación (p. ej., nutrición parenteral total [NPT])
administra calorías en forma de glucosa hipertónica dentro de las
necesidades de líquidos normales diarias (v. también cap. 85). Las
soluciones contienen hidrolizados de proteínas, emulsiones de soja
o aminoácidos sintéticos (o cualquier combinación de estos ingre-
dientes). Los principales beneficios de la NPT o la nutrición enteral
incluyen menos complicaciones postoperatorias y estancias hospi-
talarias más cortas de los pacientes en los que se espera que no
puedan recibir ingesta oral durante 7 días o que tenían una mal
nutrición preoperatori . Starker y cols encontraron que la
respuesta a la NPT, medida mediante las concentraciones de albú-
mina sérica, predecía el pronóstico postoperatorio. El grupo que
tuvo un incremento de la albúmina gracias a la NPT consiguió
diuresis, pérdida de peso y menos complicaciones (1 de 15 pacien-
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 843 25
Sección III
Control de la anestesia
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