Miller Anestesia

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tes) que el grupo que incrementó de peso y mostró una reducción
de la albúmina sérica (8 de 16 pacientes tuvieron 15 complicacio-
nes) . Estos datos se corresponden con los obtenidos en
los estudios de la Veterans Administration (VA), en los que se des-
cribió que la concentración de albúmina sérica era uno de los
predictores más potentes de la evolución perioperatoria
Las principales complicaciones de la hiperalimentación son
la sepsis y las alteraciones metabólicas. Las vías centrales emplea-
das para la NPT deben colocarse con una técnica totalmente
aséptica y no se deberían emplear de forma habitual para la
administración intravenosa de fármacos. Las principales complicaciones metabólicas de la NPT se relacionan con las deficiencias y
el desarrollo de cuadros hiperosmolares. Las complicaciones del
glucosado hipertónico se pueden desarrollar en pacientes con
insuficiente insulina (diabetes mellitus) para poder metabolizar el
azúcar o cuando se desarrolla una resistencia a la insulina (por
quemaduras, uremia o sepsis).
La reducción gradual de la velocidad de infusión de la NPT
previene la hipoglucemia que puede aparecer cuando se interrumpe
de forma súbita. Por tanto, la velocidad de infusión de la NPT se
debería reducir la noche previa a la anestesia y cirugía o mantenerla
a la velocidad actual durante toda la intervención. El principal
motivo para retrasar o interrumpir la NPT antes de la anestesia es
evitar una hiperosmolaridad intraoperatoria secundaria a una infu-
sión rápida accidental de la solución o la hipoglucemia si la infusión
se suspende por elevadas concentraciones endógenas de insulina o
bajas concentraciones de glucosa existentes en las soluciones de
cristaloides habituale . La hipofosfatemia es una complicación
especialmente grave que se debe a la administración de soluciones
sin fosfatos o pobres en los mismos para la hiperalimentación. Las
bajas concentraciones de fosfato sérico determinan un desplaza-
miento de la curva de disociación del oxígeno hacia la izquierda. La
consiguiente baja concentración de 2-3-difosfatoglicerato y adeno-
sina trifosfatasa implica que debería aumentar el gasto cardíaco para
mantener igual el aporte de oxígeno. Una hipofosfatemia de menos
de 1mg/dl de sangre puede producir una anemia hemolítica, insu-
ficiencia cardíaca, taquipnea, síntomas neurológicos, convulsiones y
muerte. Además, la NPT a largo plazo se asocia a deficiencias de los
elementos traza, como cobre (anemia refractaria), cinc (alteraciones
de la cicatrización) y magnesio.
Por estos motivos, un autor (M.F.R.) ha adoptado las siguien-
tes prácticas. La infusión de NPT o nutrición enteral se reduce la
noche antes de la cirugía y se añade una solución de glucosado al
5-10% en el preoperatorio. Si la glucemia y las concentraciones de
fosfato y potasio séricas (medidas en el preoperatorio) son anor-
males, se deben normalizar. Se mantiene una asepsia estricta. De
forma alternativa, se debería mantener la infusión de la NPT
usando un sistema de bomba o la nutrición enteral manteniendo
de forma estricta la velocidad normal y la asepsia y se administran
todos los líquidos a través de una vía intravenosa distinta para
realizar una inducción de la anestesia mediante secuencia rápida
(en los pacientes que reciben nutrición enteral).
Disfunción corticosuprarrenal
La corteza suprarrenal produce tres clases fundamentales de hormo-
nas: andrógenos, glucocorticoides y mineralocorticoides. En cada
clase el exceso o deficiencia de hormona produce un síndrome
clínico característico. El uso generalizado de esteroides puede condi-
cionar que la corteza suprarrenal no sea capaz de responder con
normalidad a las exigencias que se generan por el traumatismo qui-
rúrgico y la cicatrización posterior. El aumento de la realización de
tomografías computarizadas (TC) abdominales no indicadas ha
implicado que muchas masas suprarrenales se hayan descubierto de
forma incidental, por desgracia. Estos «incidentalomas» suprarrena-
les,que se llaman así porque inicialmente se consideraban un hallazgo
casual descubierto mediante una tomografía no indicada, han resul-
tado ser más graves. Hasta el 30% tienen actividad hormonal; en una
reciente revisión de 2.000 masas de este tipo, un 82% no tenían
actividad hormonal, un 5,3% correspondieron a adenomas secreto-
res de cortisona, un 5,1% fueron feocromocitomas, un 4,7% carcino-
mas suprarrenales, un 2,5% metástasis de tumores no sospechadas y
un 1% adenomas secretores de aldosterona. Por tanto, los incidenta-
lomas deben ser estudiados seriamente. Existen varios puntos impor-
tantes en el tratamiento relacionados con la corteza suprarrenal.
No se dispone de comparaciones controladas sobre el trata-
miento perioperatorio de los pacientes con trastornos de la función
suprarrenal, aunque cada vez se emplean con más frecuencia este-
roides y existen algunos ensayos sobre usos específicos.Sin embargo,
una revisión de los posibles cambios fisiopatológicos de la corteza
suprarrenal y las técnicas para su tratamiento debería permitirnos
mejorar la asistencia perioperatoria de los enfermos con trastornos
suprarrenales.
Propiedades fisiológicas de las hormonas
corticosuprarrenales
Andrógenos
La androstenodiona y la dehidroepiandrosterona, andrógenos
débiles producidos en la corteza suprarenal, son la principal fuente
de andrógenos en las mujeres (y han adquirido importancia porque
los jugadores de béisbol los consumen o se hacen adictos a estas
sustancias para tratar de conseguir mejores resultados). La secre-
ción excesiva de andrógenos produce masculinización, seudopu-
bertad o seudohermafroditismo femenino. En algunos tumores los
andrógenos se convierten en una sustancia estrogénica, en cuyo
caso se produce feminización. Estos pacientes no necesitan una
valoración anestésica especial. Algunos defectos enzimáticos con-
génitos que causan alteraciones de los andrógenos provocan
también alteraciones de los gluco y los mineralocorticoides, que
deberían ser valoradas antes de la cirugía. La mayor parte de los
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Figura 25-3La respuesta frente a la hiperalimentación A (repleción), medida
por la variación de las concentraciones de albúmina sérica, predijo el
resultado de la cirugía. Los pacientes que respondieron (B) al soporte
nutricional con aumento de las concentraciones de albúmina evolucionaron
de una forma significativamente mejor que los pacientes en los que la
albúmina no aumentó (C). Véase una explicación más completa en el texto.
(Adaptado de Starker PM, Group FE, Askanazi J, y cols.: Serum albumin levels
as an index of nutritional support.Surgery 91:194, 1982.)