Miller Anestesia

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pacientes son tratados con glucocorticoides y mineralocorticoides
exógenos y, en consecuencia, necesitan suplementos de estas hor-
monas durante el período perioperatorio (v. más adelante).
Glucocorticoides
El principal glucocorticoide, el cortisol, es un regulador esencial
del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas, los
lípidos y los ácidos nucleicos. El cortisol realiza sus efectos bioló-
gicos a través de una secuencia de pasos que se inician tras la unión
de la hormona a receptores citoplasmáticos intracelulares este-
reoespecíficos. Este complejo unido estimula la transcripción
nuclear de moléculas de ARNm específicas. Estas moléculas son
posteriormente traducidas para dar lugar a las proteínas, que
median los efectos finales de las hormonas.
La mayor parte del cortisol está unido a la globulina trans-
portadora de corticosterona (CBG, transcortina). Las relativamente
pequeñas cantidades de cortisol no ligado son las que entran en las
células para inducir acciones o ser metabolizado. Los trastornos
que determinan cambios en las cantidades de CBG incluyen las
hepatopatías y el síndrome nefrótico, que se asocian ambos a una
reducción de las concentraciones de CBG circulantes, y la adminis-
tración de estrógenos y el embarazo, que se asocian a un aumento
de la producción de CBG. El cortisol sérico total puede aumentar
o disminuir en condiciones que alteran la cantidad de cortisol
ligado, aunque la forma activa no ligada de cortisol esté presente
en cantidades normales. La medida más precisa de la actividad del
cortisol es la concentración de cortisol urinario, es decir la cantidad
de cortisol no ligado activo que se filtra a nivel renal.
La semivida sérica del cortisol es 80-110 minutos. Sin
embargo, como el cortisol actúa a través de receptores intracelula-
res, los datos de farmacocinética basados en las concentraciones
séricas no son un buen indicador de la actividad del cortisol. Tras
una dosis única de glucocorticoides, la glucemia aumenta durante
12-24 horas; la mejora de la función pulmonar en pacientes con
asma bronquial persiste a las 24 horas de administrar los glucocor-
ticoides. Los protocolos de tratamiento de sustitución con gluco-
corticoides se basan no en la semivida séroca medida, sino en el
efecto prolongado bien conocido de estos esteroides sobre los
órganos diana. Los pacientes hospitalizados que necesitan trata-
miento de sustitución de corticoides suelen recibir dos dosis diarias
y la dosis que se administra por la mañana es algo más alta que la
vespertina para simular las variaciones diurnas normales de las
concentraciones de cortisol. En los pacientes que necesitan una
«cobertura con esteroides» parenterales durante y después de la
cirugía (v. párrafos siguientes) se considera adecuada la adminis-
tración de los glucocorticoides cada 12 hora . La recoge
las potencias relativas de los glucocorticoides. El cortisol se inactiva
fundamentalmente a nivel hepático y se excreta como 17-hidroxi-
corticosteroide. El cortisol se filtra también y se excreta sin modi-
ficaciones en la orina.
La especificidad de unión de los glucocorticoides sintéticos
varía de un modo relacionado con la dosis. Cuando se administran
en dosis suprafisiológicas (> 30mg/día), el cortisol y la cortisona
se ligan a los receptores para mineralocorticoides y producen retención de sal y agua y pérdida de potasio e hidrogeniones. Cuando
estos esteroides se administran en dosis de mantenimiento de
30mg/día o menos, los pacientes necesitarán un mineralocorticoide
específico para mantener la hemostasia de electrólitos y volumen.
Otros muchos esteroides no se unen a los receptores para minera-
locorticoides, incluso en dosis altas, y carecen de efecto mineralo-
corticoide (v. ).
La secreción de glucocorticoides se regula por la hormona
adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH). La ACTH se sintetiza a
partir de una molécula precursora (la pro-opiomelanocortina) que
se metaboliza para dar lugar a una endorfina (b-lipotropina) y
ACTH. La secreción circadiana de ACTH sigue un ritmo diurno,
que suele ser máximo durante las primeras horas de la mañana en
varones, algo más tarde en mujeres, y que se regula de forma al
menos parcial por los ciclos luz-oscuridad. La secreción se estimula
por la liberación del factor liberador de corticotropina hipotalá-
mico (CRF) (el desfase horario se ha relacionado con una altera-
ción en el ritmo diurno de secreción de corticoides). El cortisol y
otros glucocorticoides ejercen una acción de retroalimentación
negativa sobre la hipófisis y el hipotálamo para inhibir la secreción
de ACTH y CRF. Si las células productoras de CRF o ACTH se
destruyen, la glándula suprarrenal tarde más de 30 días en atro-
fiarse hasta el punto que la administración aguda deACTH exógena
no produzca casi respuesta suprarrenal.
Mineralocorticoides
La aldosterona, el principal mineralocorticoide secretado en las
personas, se produce en la zona glomerular de la corteza suprarrenal
y determina la reabsorción de sodio y la secreción de potasio e
hidrogeniones, por lo que contribuye a la homeostasia de electróli-
tos y volumen. Esta acción es más llamativa en el túbulo renal distal,
pero también se describe en las glándulas salivales y sudoríparas. El
principal regulador de la secreción de aldosterona es el sistema
renina-angiotensina. Las células de las arterias aferentes del aparato
yuxtaglomerular son sensibles a una reducción de la presión de
perfusión o el volumen renal y, en consecuencia, secretan renina. La
renina rompe el precursor angiotensinógeno (de origen hepático)
en angiotensina I, que se convierte gracias a la enzima convertidora,
sobre todo a nivel pulmonar, en angiotensina II. La angiotensina II
se liga a receptores específicos e incrementa la secreción de mine-
ralocorticoides, que se estimula también por el incremento de la
concentración de potasio y, en menor grado, por la ACTH.
Exceso de hormonas corticosuprarrenales
Exceso de glucocorticoides
El exceso de glucocorticoides (síndrome de Cushing) secundario a
una hipersecreción endógena o al tratamiento de glucocorticoides
crónico en dosis superiores a las fisiológicas se caracteriza por un
paciente con cara de luna llena pletórico con una distribución cen-
trípeta de la grasa (obesidad truncal con extremidades delgadas),
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 845 25
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 25-4Potencias relativas y dosis equivalentes de los glucocorticoides
más empleados
Esteroides
Potencia
glucocorticoide
relativa
Dosis equivalente de
glucocorticoides
(mg)
Acción corta
Cortisol (hidrocortisona) 1 20
Cortisona 0,8 25
Prednisona 4 5
Prednisolona 4 5
Metilprednisolona 5 4
Acción intermedia
Triamcinolona 5 4
Acción prolongada
Betametasona 25 0,60
Dexametasona 30 0,75
Datos tomados de Axelrod L: Glucocorticoid therapy. Medicine (Baltimore) 55:39, 1976.