Miller Anestesia

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debería ser 100 en pacientes que reciben corticosteroides, p.
ej., 10mg de prednisolona diarios o sus equivalentes, aunque
sin incluir esteroides inhalados, o que tengan un índice de
masa corporal ≥35.)
5. Repetir las determinaciones de glucemia cada 4 horas según
necesidad y ajustar la insulina en consecuencia hasta conse-
guir glucemias de 100-200mg/dl.
6. El día de la cirugía, manejar los líquidos y electrólitos
intraoperatorios mediante la administración continuada
de soluciones sin glucosa, como se describe en los pasos
3 y 4.
7. Determinar la glucemia al principio de la cirugía y luego
cada 1-2 horas durante 24 horas.Ajustar las dosis de insulina
en consecuencia.
Aunque no hemos tenido que tratar hipoglucemias (p. ej.,
glucemias <50mg/dl), estamos preparados para hacerlo con 15ml
de glucosado en agua al 50%. En estos casos, se debería suspender
la infusión de insulina. Se ha demostrado que este régimen consi-
gue los objetivos, salvo que sean muy estrechos, incluso en diabé-
ticos «lábiles» (es decir, extremadamente resistentes al tratamiento)
que reciben dosis altas de corticosteroides.
Régimen de «control estricto» 2
Objetivo: igual que en el régimen de control estricto 1.
Protocolo:
1. Obtener un «páncreas mecánico de retroalimentación» y
ajustar los controles para el régimen de glucemias deseado.
2. Poner dos vías intravenosas adecuadas.
Este último régimen podría remplazar a todos los demás si
se pudiera reducir el coste del páncreas mecánico y se demostrara
que el control de la hiperglucemia marca diferencias en el período
perioperatorio; ha remplazado a todos los demás en las UCI por
buenos motivos .
Diabetes y envejecimiento fisiológico acelerado
Se ha descrito una correlación repetida e importante entre la
mala evolución perioperatoria y la edad del pacient y la
diabetes determina un envejecimiento fisiológico. Cuando se
traducen los resultados de los ensayos sobre control y compli-
caciones de la diabetes en cambios fisiológicos asociados a la
edad, un diabético de tipo 1 con un mal control de la glucemia
envejece 1,75 años fisiológicos por cada año cronológico de
enfermedad, frente a 1,25 años si se controla bien la gluce-
mi Un diabético de tipo 2 envejece 1,5 años por año cro-
nológico de enfermedad y 1,06 años cuando controla bien la
glucemia y la P Por tanto, al realizar la asistencia de un
diabético, se deben considerar los riesgos asociados como
propios de una persona mucho más anciana a nivel fisiológico.
Es decir, la edad fisiológica del diabético («edad real») es muy
superior a la edad que marca el calendario sólo por el hecho de
padecer la enfermeda .
El aumento de prevalencia de obesidad y la ausencia de
ejercicio parecen factores implicados en el aumento de la preva-
lencia de diabetes de tipo 2. Igual que sucede con la diabetes de
tipo 1, el control estricto de la glucemia, el aumento de la actividad
física y la reducción del peso parecen reducir la aceleración del
envejecimiento en la diabetes de tipo 2 e incluso pueden retrasar
de forma notable la aparición de la enfermedad y el envejeci-
miento por ella Aunque esta reducción del
envejecimiento debería disminuir el riesgo perioperatorio en
pacientes diabéticos, no existen ensayos controlados que apoyen
esta teoría.
Otros trastornos asociados a la diabetes
La diabetes se asocia a microangiopatía (de los vasos retinianos
y renales), neuropatía periférica, disfunción autónoma e infec-
ciones. Los diabéticos suelen recibir tratamiento con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), incluso sin
hipertensión franca, en un intento de prevenir los efectos de
la alteración de la autorregulación, incluida la insuficiencia
rena
Antes de la cirugía una valoración y optimización del trata-
miento de los posibles efectos sobre el órgano terminal de la dia-
betes tiene al menos tanta importancia como la valoración del
estado metabólico actual del paciente. En el capítulo 24 se analiza
la valoración preoperatoria de los diabéticos.
Si confiamos en los pocos estudios de los que disponemos,
la existencia de una neuropatía autonómica determina que el
período quirúrgico sea más peligroso y el postoperatorio funda-
mental para la supervivencia. Antes de la intervención se deben
buscar de forma habitual datos de neuropatía autonómica. Los
pacientes con una neuropatía autonómica de origen diabético
tienen un riesgo aumentado de gastroparesia (con la consiguiente
aspiración) y de parada cardiorespiratoria intra o postoperatoria.
Los datos sugieren que los diabéticos con signos de neuropatía
autonómica, como saciedad precoz, falta de sudoración, falta de
cambios en el pulso con la inspiración y las maniobras ortostáticas
e impotencia, muestran una incidencia muy elevada de isquemia
miocárdica indolora y gastroparesia. Algunos investigadores
han administrado con éxito 10mg de metoclopramida preopera-
torio para facilitar el vaciamiento gástrico de los sólidos ).
La interferencia con la respiración o el automatismo del seno por
la neumonía o los anestésicos, los analgésicos o los sedantes parece
la causa que precipita la mayor parte de los casos de parada car-
diorrespiratoria súbita. Medir el grado de arritmia sinusal o la
variabilidad entre los latidos es una prueba sencilla y exacta para
determinar una neuropatía autonómica grave. La diferencia entre
la frecuencia cardíaca máxima y mínima durante la inspiración
profunda suele ser 15 latidos/min, pero es 5 latidos/min o incluso
menos en todos los pacientes que sufrieron una parada car­
diorrespiratori
Otras características de los pacientes con una neuropatía
autonómica son la hipotensión postural con una reducción de la
PA de 30 mmHg o más, taquicardia en reposo, diarrea nocturna y
840 Control de la anestesia III
Tabla 25-2Tratamiento de 1.548 diabéticos sometidos a cirugía en el
estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Leuve
Tratamiento intensivo
con glucosa
(80-110 mg/dl)
Tratamiento
convencional con
glucosa
(180-200 mg/dl)
Muerte en la UCI 4,6% 8%
Tras 5 días en la UCI 10,6% 20,2%
Primeros 5 días en la UCI 1,7% 1,8%
Todas las muertes 7,2% 10,9%
>14 días en la UCI 11,4% 15,7%
>14 días ventilados 7,5% 11,9%
Diálisis 4,8% 8,2%
Polineuropatía 28,7% 51,9%
*Se observó una menor frecuencia de complicaciones y mejor supervivencia en el
grupo tratado mediante control estricto.