Miller Anestesia

842 / 2894

Nuevos tratamientos esperados para la diabetes
Al menos tres cambios fundamentales de la asistencia de los dia-
béticos han entrado en fase de ensayo clínico:
• Analizador de glucosa implantado (como un marcapasos)
con transmisión electrónica a un monitor superficial (reloj).
• Nuevos fármacos para el trasplante de los islotes que aumen-
tan mucho sus buenos resultados y hacen que los fármacos
frente al rechazo sean menos peligrosos.
• Los fármacos como el INGAP (péptido asociado a neogenia
de los islotes), que puede conseguir que vuelvan a crecer
células de los islotes normales a nivel funcional (sin necesi-
dad de trasplante).
Resulta posible imaginarse cómo algunos de estos tra­
tamientos podrían modificar de forma radical los tratamientos
empleados en el período perioperatorio. Si el recrecimiento de los
islotes fuera frecuente, la diabetes de tipo 1 podría llegar incluso a
desaparecer; si se pudiera realizar una lectura minuto a minuto de
la glucosa con un dispositivo implantado, sería mucho más fácil y
esperable el control estricto de la misma.
Insulinoma y otras causas de hipoglucemia
La hipoglucemia en pacientes que no reciben tratamiento por una
diabetes es infrecuente. La hipoglucemia en no diabéticos se puede
causar por diversos procesos, como los adenomas o carcinomas de
células de los islotes pancreáticos, un hepatocarcinoma grande, un
sarcoma extenso, la ingesta de alcohol, el uso de fármacos bloquean-
tes de los receptores b-adrenérgicos, el tratamiento con haloperidol,
el hipopituitarismo, la insuficiencia suprarrenal, las alteraciones
fisiológicas tras la cirugía gástrica o de derivación, la intolerancia
hereditaria a la fructosa, la ingesta de fármacos antidiabéticos, la
galactosemia o la hipoglucemia autoinmunitari Estas cuatro
últimas entidades producen una hipoglucemia reactiva posprandial.
Dado que la limitación de la ingesta oral impide una hipoglucemia
grave, la costumbre de mantener al paciente en ayunas y realizar la
infusión de una solución con glucosado al 5% reduce en gran
medida la posibilidad de hipoglucemia reactiva posprandial perio-
peratoria. Las demás causas de hipoglucemia pueden ser causa de
problemas graves en el período perioperatori
Los síntomas de la hipoglucemia pueden clasificarse en dos
grupos: exceso adrenérgico (taquicardia, temblores, palpitaciones
o sudoración) y neuroglucopenia (cefalea, confusión, abotarga-
miento mental, convulsiones o coma). Todos estos síntomas pueden
quedar enmascarados por la anestesia, de forma que se deben
determinar con frecuencia las glucemias para asegurarse de que no
se produce una hipoglucemia. Como la manipulación de un insu-
linoma puede determinar una liberación masiva de insulina, posi-
blemente este tumor sólo se debería operar en centros dotados de
un páncreas mecánico. El uso perioperatorio del análogo de soma-
tostatina octreótido, que suprime la liberación de insulina en estos
tumores, parece conseguir que la seguridad del perioperatorio sea
del orden de un logaritmo mejor según experiencias anecdóticas.
Trastornos de la nutrición, incluida
la obesidad
Hiperlipoproteinemia, hiperlipemia e hipolipemia
La hiperlipemia se puede deber a obesidad, tratamiento con estróge-
nos o corticosteroides, uremia, diabetes, hipotiroidismo, acromegalia,
ingesta de alcohol, hepatopatía, errores congénitos del metabolismo
o embarazo. La hiperlipemia puede producir una enfermedad vascu-
lar periférica o coronaria prematura o pancreatitis.
Los datos que demuestran que los episodios coronarios se
pueden reducir tratando a los individuos incluso con concentracio-
nes normales de colesterol de baja densidad (LDL) con las «estati-
nas», fármacos que incrementan el colesterol de alta densidad
(HDL) y reducen el LDL, proceden de una década de progresos
rápidos en la prevención del reinfarto en pacientes de alto riesg .
842 Control de la anestesia III
Figura 25-2Tiempo de vaciamiento gástrico (media ± DE) de una comida de
prueba sólida en tres grupos de pacientes: diabéticos (línea 1), diabéticos
tratados con metoclopramida (10mg intravenosos) 1,5 horas antes de la
comida de prueba (línea 2) y no diabéticos (línea 3). (De Wright RA, Clemente
R, Wathen R: Diabetic gastroparesis: An abnormality of gastric emptying of
solids. Am J Med Sci 289:240, 1985.)
Tabla 25-3¿Se debería tratar al diabético de forma ambulatoria o ingresarlo?
Ambulatorio si Ingreso si
Se puede valorar la anamnesis a priori No se puede valorar la anamnesis
La enfermedad de órganos diana no
exige monitorización
La enfermedad de órganos diana
exige monitorización
Se puede realizar hidratación previa Necesita una hidratación previa
cuidadosa o es innecesaria
Ausencia de isquemia del SNC y no
planificada CEC
Presencia de isquemia del SNC o
planificación de circulación
extracorpórea
No gestante Gestante
El paciente o acompañante
domiciliario fiable pueden
monitorizar la glucemia
El paciente no puede determinar la
glucemia
Tiene un acompañante domiciliario
fiable
Ningún individuo fiable
Puede tomarse la temperatura o
valorar la herida «roja»
No puede tomarse la temperatura o
valorar la herida «roja»
Plantearse una frecuencia de
ingresos más alta (ausencia
de datos)
Red de asistencia social inadecuada