Miller Anestesia

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el paciente estaba recibiendo crónicamente tras revisar el diario de
control de la glucemia del paciente para valorar el grado de control (en
nuestra experiencia clínica, un control errático puede anticipar una
hipoglucemia perioperatoria).
Las complicaciones agudas de los diabéticos incluyen hipo-
glucemia y cetoacidosis diabética, además de coma no cetósico
hiperosmolar hiperglucémico. Los diabéticos también pueden sufrir
una serie de complicaciones a largo plazo, que se asocian a una
morbilidad considerable con una mortalidad prematura; entre los
procesos asociados destacan las cataratas, las neuropatías, la retino-
patía y la angiopatía que afecta a los vasos periféricos y miocárdicos.
La causa fundamental de ceguera asociada a insuficiencia renal en
EE.UU. es la diabetes. Muchas de estas complicaciones condicionan
que sea preciso operar al paciente diabético. Las evidencias de que
la hiperglucemia en sí misma acelera las complicaciones o de que el
control estricto de la glucemia reduce la rapidez de progresión de
la enfermedad microangiopática son cada vez más definitiva
La propia glucosa puede ser tóxica porque las concentracio-
nes altas pueden inducir reacciones de glucosilación no enzimática,
que culminan en la formación de proteínas anormales que pueden
reducir la elastancia y la resistencia tensil de las heridas. La reduc-
ción de la elastancia es responsable del síndrome de rigidez articu-
lar y de la fijación de la articulación occipito-atloidea, que dificulta
la intubación.Además, el incremento de la glucosa puede inducir la
producción hepática de macroglobulinas, de forma que aumenta la
viscosidad de la sangre y esto puede inducir el edema intracelular
al favorecer la producción de moléculas grandes no difusibles (p.
ej., sorbitol). Los nuevos tratamientos farmacológicos (p. ej., inhi-
bidores de la aldosa reductasa) tratan de reducir el edema intrace-
lular al inhibir la formación de estas moléculas tan grandes.
Los estudios sobre el pronóstico a largo plazo de los diabé-
ticos de tipo 1 y 2 indican que el control estricto de la glucemia
reduce de forma notable estas complicaciones ( .
El tratamiento perioperatorio de un diabético puede condi-
cionar el resultado quirúrgico. Los médicos defensores de un
control estricto de la glucemia argumentan que existen pruebas de
aumento de la fuerza ténsil de las heridas y una menor frecuencia
de infecciones de las heridas en modelos animales de diabetes (de
tipo 1) sometidos a un control estricto y el desarrollo de infeccio-
nes, insuficiencia renal, otras complicaciones graves e incluso la
muerte en pacientes que necesitan cuidados intensivo
Las infecciones representan dos terceras partes de las com-
plicaciones postoperatorias y producen un 20% de las muertes
perioperatorias en diabéticos. Los datos experimentales indican que
muchos factores pueden condicionar que el diabético sea vulnerable
a la infección. Se han demostrado muchas alteraciones de la función
leucocitaria en diabéticos hiperglucémicos, como la reducción de la
quimiotaxis y las alteraciones de la actividad fagocitaria de los gra-
nulocitos y una menor destrucción intracelular de los neumococos
y estafilococo . Mantener la glucemia cerca de 150mg/dl parece
mantener la capacidad de las inmunoglobulinas de formar com-
plejos. Cuando los diabéticos reciben un tratamiento agresivo y se
mantienen las glucemias por debajo de 270mg/dl, la función fago-
cítica de los granulocitos mejora y se recupera la capacidad de
destrucción intracelular de bacterias hasta niveles casi normale
Los diabéticos sufren más infecciones sobre heridas limpias
que los no diabéticos. En una revisión de 23.649 pacientes quirúr-
gicos, la frecuencia de infección de las heridas limpias fue 10,7%
en diabéticos frente a 1,8% en no diabético . Además, la hiper-
glucemia puede empeorar la evolución neurológica tras la isquemia
cerebral intraoperatoria.
Las glucemias pueden afectar a la recuperación neurológica
tras un episodio de isquemia global. En un estudio sobre 430 pa-
cientes consecutivos reanimados tras una parada cardíaca extra-
hospitalaria, la glucemia media fue superior en pacientes que no
llegaron a despertarse (341±13mg/dl) que en los que sí lo hicieron
(262±7mg/dl) En los pacientes que llegaron a despertarse los
que sufrieron deficiencias neurológicas persistentes mostraron
glucemias medias más altas (286 ± 15mg/dl) que los pacientes sin
deficiencias (251 ± 7mg/dl). Estos resultados son compatibles
con el hallazgo de que la hiperglucemia durante un ictus se asocia
a un peor pronóstico neurológico a corto y largo plazo. Aunque se
siguen planteando varias dudas, la probabilidad de que la glucemia
sea un determinante de las lesiones cerebrales tras la isquemia
global viene apoyada por la inmensa mayoría de estudios animales
tras una isquemia global del SNC y por la mayoría de los estudios
tras la isquemia focal, aunque no por todos. La mayor parte de los
datos tras la isquemia del SNC indican que unas glucemias por
encima de 150 o 250mg/dl pueden afectar de forma negativa a la
recuperación del SNC. Hasta que se disponga de mejores datos,
muchos autores dirán que el diabético que vaya a ser sometido a
una cirugía en la que puede producirse hipotensión o reducción
del flujo sanguíneo cerebral debería tener una glucemia inferior a
200mg/dl durante el período de isquemia cerebral. Algunas situa-
ciones especiales pueden condicionar el grado de control de la
glucemia, como la cirugía que necesita circulación extracorpórea
(CEC), la cirugía en gestantes o la cirugía de urgencias en pacientes
con cetoacidosis diabética o coma no cetósico hiperosmolar.
Los diabéticos que se sometían a una cirugía de revasculari-
zación coronaria (CRC) en la década de 1980 mostraban una mor-
talidad perioperatoria del 5%, que contrastaba con un 1,5% en no
diabético En este estudio y en la mayor parte de estudios realiza-
dos con diabéticos sometidos a CRC no se tuvieron en consideración
factores de riesgo adicionales o variables de confusión importantes,
como la incidencia y gravedad de la hipertensión, la disfunción ven-
tricular y la ICC o la gravedad de la enfermedad arterial coronaria.
El estudio antes mencionado sobre 340 pacientes diabéticos
y 2.522 no diabéticos sometidos a CRC en 1980 demostró un incre-
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 837 25
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 25-1El control estricto de la glucemia reduce las complicaciones
crónicas en diabéticos de tipo 1
Diabéticos de tipo 1
Medidas y
resultados
Grupo sometido a
control intensivo de
la glucemia Grupo control
Medida de la glucemia ≥4/día 1/día
Inyecciones de insulina ≥3/día o se emplea
una bomba de
insulina
1-2/día
Dieta Dieta especial Dieta habitual del
diabético
Consultas médicas 1-4/meses Una vez cada 3 meses
Resultados a los 6 años
Retinopatía diabética 70% menos que el control
Tratamiento de
retinopatía
necesario
50% menos que el control
Nefropatía
significativa
50% menos que el control
Neuropatía 60% menos que el control
Modificado de Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U: The effect of long-term
intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of
diabetes mellitus. N Engl J Med 329:304-309, 1993.