Miller Anestesia

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suprarrenal o la producción ectópica de ACTH en tumores posi-
blemente originados a nivel pulmonar, pancreático o tímico.
Exceso de hormonas simpáticas
en la médula suprarrenal: feocromocitoma
Menos del 0,1% de todos los casos de hipertensión se deben a
feocromocitomas o tumores productores de catecolaminas deriva-
dos del tejido cromafí En cualquier caso, estos tumores tienen
clara importancia para el anestesista, dado que hasta el 25-50% de
las muertes hospitalarias de pacientes con feocromocitoma se pro-
ducen durante la inducción de la anestesia o en intervenciones
quirúrgicas por otras causa . Aunque se suelen localizar en la
médula suprarrenal, estos tumores vasculares pueden localizarse en
cualquier lugar, como la aurícula derecha, el bazo, el ligamento
ancho del ovario y los órganos de Zuckerkandl en la bifurcación de
la aorta. La extensión maligna, que se describe en menos del 15%
de los feocromocitomas, suele seguir los canales venosos y linfáticos
y muestra predilección por el hígado. Este tumor puede ser familiar
o parte del síndrome de neoplasia pluriglandular llamado neoplasia
endocrina múltiple de tipos IIa y IIb, que cursa como rasgo auto-
sómico dominante. El síndrome de tipo IIa incluye carcinoma
medular de tiroides, adenomas o hiperplasia de paratiroides y feo-
cromocitoma. El síndrome llamado antes IIb se llama ahora feocro­
mocitoma asociado a facomatosis, como la neurofibromatosis
de von Recklinghausen y la enfermedad de von Hippel-Lindau con
hemangioblastoma cerebeloso. Es frecuente encontrar tumores
bilaterales en la forma familiar. Los tumores se pueden localizar
mediante RM o TC, con gammagrafía nuclear con metayodoben-
cilguanidina (MIBG), ecografía o pielografía intravenosa (en orden
descendente de sensibilidad y especificidad combinadas).
Los síntomas y signos que pueden buscarse antes de la cirugía
y que sugieren feocromocitoma incluyen sudoración excesiva; cefa-
leas; hipertensión; hipotensión ortostática; antecedentes de respuesta
arrítmica o hipertensiva ante la inducción de la anestesia o la explo-
ración abdominal; crisis paroxísticas de sudoración, cefaleas, taqui-
cardia e hipertensión; intolerancia a la glucosa; policitemia; y pérdida
de peso y alteraciones psicológicas. De hecho, la aparición de sínto-
mas combinados de cefalea paroxística, sudoración e hipertensión
es el indicador más sensible y específico de esta enfermedad, por
encima de cualquier prueba bioquímica para detección del feocro-
mocitoma ). A pesar de que se han publicado más de
2.000 artículos sobre feocromocitoma, se sabe poco sobre los facto-
res de la asistencia que modifican la morbilidad perioperatori .
Aunque no se han realizado estudios controlados aleatoriza-
dos y prospectivos para valorar el uso de fármacos bloqueantes del
receptor adrenérgico en el preoperatorio, el uso de estos fármacos
antes de la cirugía se suele recomendar. Estos fármacos posible-
mente reducen las complicaciones derivadas de las crisis hiperten-
sivas, las amplias fluctuaciones de la PA durante la manipulación
del tumor (sobre todo hasta que se corta el drenaje venoso) y la
disfunción miocárdica durante el perioperatorio. Se observó una
reducción de la mortalidad asociada a la resección del feocromo-
citoma (del 40-60% al actual 0-6%) cuando se introdujeron los
bloqueantes del receptor a -adrenérgico como tratamiento preope-
ratario en estos enfermo .
El bloqueo del receptor a -adrenérgico con prazosina o
fenoxibenzamina recupera el volumen plasmático porque con-
trarresta los efectos vasoconstrictores de las elevadas concentra-
ciones de catecolaminas. Esta reexpansión del volumen se suele
seguir de una reducción del hematocrito. Dado que algunos
pacientes pueden ser muy sensibles a los efectos de la fenoxi­
benzamina, se debería administrar inicialmente en dosis de
20-30mg/70 kg de peso orales una o dos veces al día. La mayor
parte de los pacientes suelen necesitar 60-250mg/día. La eficacia
del tratamiento se debería determinar por la reducción de los
síntomas (sobre todo la sudoración) y la estabilización de la PA.
En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono por inhi-
bición de la liberación de insulina medida por la estimulación del
receptor a-adrenérgico, el bloqueo de este receptor puede reducir
la glucemia en ayunas. En pacientes que muestran cambios ST-T
en el ECG, el bloqueo de los receptores a -adrenérgicos preopera-
torio o previo a la intervención a largo plazo (1-6 meses) ha
determinado la resolución del ECG y de la clínica de la miocarditis
inducida por catecolamina
Se sugiere el bloqueo del receptor b-adrenérgico con pro-
pranolol enpacientes conarritmias persistentes o taquicardia
porque estos trastornos se pueden precipitar o agravar por el
bloqueo del receptor a-adrenérgico. El bloqueo del receptor
b-adrenérgico no se debería realizar sin un bloqueo del recep­
tora -adrenérgico simultáneoporque,si no,los efectos vasoconstric­
tores de este último no serían contrarrestados y aumentaría el
riesgo de una hipertensión peligrosa.
La duración óptima del tratamiento preoperatorio con
fenoxibenzamina no se ha estudiado. La mayor parte de los
pacientes necesitan de 10 a 14 días, tiempo necesario para esta-
bilizar la PA y reducir los síntomas. Nuestra experiencia indica
que éste es el período mínim Como el tumor se disemina
de forma lenta, se pierde poco con esperar hasta que el trata-
miento médico haya optimizado la situación preoperatoria del
850 Control de la anestesia III
Tabla 25-7Características de las pruebas para feocromocitoma
Razón de probabilidades
Prueba/síntomas Sensibilidad (%) Especificidad (%) Resultado positiv Resultado negativ
Excreción de ácido vanillilmandélico 81 97 27 0,2
Excreción de catecolaminas 82 95 16,4 0,19
Excreción de metanefrina 83 95 16,6 0,18
Tomografía computarizada abdominal 92 80 4,6 0,1
Hipertensión paroxística, cefalea, sudoración y
taquicardia coexistentes
90 95 18 0,1
*El cociente que representa la probabilidad de obtener un resultado positivo se obtiene dividiendo la sensibilidad por 1 restando la especificidad.
†El cociente que representa la probabilidad de obtener un resultado negativo se obtiene restando la sensibilidad a 1 y dividiendo el resultado por la especificidad.
‡Los datos sobre síntomas paroxísticos simultáneos son estimaciones a partir de los datos disponibles.
Modificado de Pauker SG, Kopelman RI: Interpreting hoofbeats: Can Bayes help clear the haze? N Engl J Med 327:1009, 1992.