Miller Anestesia

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despierto. Es preferible un tubo endotraqueal anillado que se debe
introducir hasta superar el punto de la compresión extrínseca.
Resulta muy útil revisar las TC cervicales durante el preoperatorio
para determinar la intensidad de la compresión. Mantener la anes-
tesia no suele suponer gran dificultad. En el postoperatorio la
extubación se debe realizar en condiciones óptimas para la reintu-
bación en caso de que los anillos traqueales se hubieran debilitado
y la tráquea se colapsara.
Dentro de las múltiples complicaciones postoperatorias
posibles (lesiones nerviosas, sangrado y alteraciones metabólicas),
la «tormenta tiroidea» (v. más adelante), los traumatismos bilate-
rales del nervio recurrente y la tetania hipocalcémica son los más
temidos. Las lesiones bilaterales del nervio recurrente laríngeo
(por traumatismos o edema) producen estridor y obstrucción
laríngea por la aducción no compensada de las cuerdas vocales con
cierre de la glotis. Se necesita una intubación endotraqueal inme-
diata, en general seguida de una traqueostomía para asegurar una
vía aérea adecuada. Esta infrecuente complicación se produjo sólo
una vez en más de 30.000 intervenciones tiroideas en la Lahey
Clinic. Las lesiones unilaterales del nervio recurrente suelen pasar
desapercibidas por una hiperaducción compensadora de la cuerda
no afectada. Sin embargo, nosotros con frecuencia valoramos la
función de las cuerdas vocales antes y después de esta cirugía
pidiendo al paciente que diga «i» o «bun». Las lesiones unilaterales
del nervio se caracterizan por ronquera y las bilaterales por afonía.
Las lesiones selectivas de las fibras aductoras de ambos nervios
recurrentes laríngeos dejan unos músculos abductores no con-
trarrestados y esto supone un riesgo de aspiración pulmonar. Las
lesiones selectivas de las fibras abductoras liberan las fibras aduc-
toras y pueden asociarse a obstrucción de la vía aérea. El edema
glótico ampolloso, otra causa de compromiso respiratorio posto-
peratorio, no se asocia a una causa específica ni se puede prevenir
con medidas concretas.
La relación estrecha entre la paratiroides y el tiroides puede
ser origen de una hipocalcemia inadvertida durante la cirugía por
enfermedades tiroideas. Las complicaciones secundarias a la hipo-
calcemia se analizan en la sección posterior «Hipocalcemia».
Dado que los hematomas postoperatorios pueden compro-
meter la vía aérea, las vendas cervicales y de las heridas se deben
poner cruzadas (en lugar de verticales u horizontales) y se de-
ben buscar signos de sangrado antes de dar de alta al paciente de la
recuperación.
Tormenta tiroidea
El nombre «tormenta tiroidea» se adjudica en clínica a una enfer-
medad con riesgo vital en la que el hipertiroidismo del paciente se
agrava de forma importante por una enfermedad o cirugía. La
tormenta tiroidea se caracteriza por hiperpirexia, taquicardia y
llamativas alteraciones de la conciencia. Se puede parecer a una
hipertermia maligna, feocromocioma o síndrome maligno por
neurolépticos. No existen pruebas de laboratorio diagnósticas de
este cuadro y la causa precipitante (no tiroidea) es la que princi-
palmente determina la supervivencia. El tratamiento incluye el
bloqueo de la síntesis de hormonas tiroideas mediante la adminis-
tración de antitiroideos, el bloqueo de la liberación de hormona
preformada con yoduro, la atención meticulosa a la hidratación y
el tratamiento de soporte, además de la corrección de la causa
precipitante. EL bloqueo del sistema nervioso simpático con reser-
pina, antagonistas de los receptores a y b o agentes a2 puede
resultar muy arriesgado y necesita un manejo habilidoso y una
monitorización constante de estos pacientes en estado crítico.
Se produce disfunción tiroidea, tanto hiper como hipoti-
roidismo, en más del 10% de pacientes tratados con el antiarrít-
mico amiodaron . Un 35% del peso de este fármaco es yodo y
un comprimido de 200mg libera unas 20 veces la dosis diaria
óptima de yodo. Este yodo puede reducir la síntesis de T4 o
aumentarla. Además, la amiodarona inhibe la conversión de T4 en
la más potente T3.
Los pacientes que reciben amiodarona tienen una necesidad
preoperatoria especial e incluso pueden necesitar atención especial
durante la anestesia, no sólo por las arritmias que justifican este
tratamiento, sino para asegurarse de que no se produzcan disfun-
ciones perioperatorias ni sorpresas por una hiper o hipofunción
tiroideas no esperada . Muchos pacientes con tirotoxicosis secun-
daria a amiodarona reciben esteroides durante un tiempo, otro
tema de discusión que podría justificarse por el uso de amiodarona
en el preoperatorio.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente, que se ha detec-
tado en el 5% de una población extensa en Gran Bretaña, en el 3-6%
de una población de ancianos sanos de Massachusetts y en el
4,5% de una población hospitalaria de Suiza.La apatía y obnubilación
que suelen asociarse al hipotiroidismo retrasan el diagnóstico, por
lo que el período perioperatorio puede ser la primera ocasión para
detectar a muchos de estos enfermos hipotiroideos. Sin embargo,
el hipotiroidismo suele ser subclínico, las concentraciones de hor-
monas tiroideas son normales y sólo existe un incremento de las
concentraciones de TSH séricas. La TSH normal oscila entre 0,3 y
4,5mU/l y los valores característicos de esta entidad oscilan entre
5 y 15mU/l. En estos casos, el hipotiroidismo puede tener una
importancia perioperatoria escasa o nula. Sin embargo, un estudio
retrospectivo de 59 pacientes con hipotiroidismo leve demostró
que más pacientes hipotiroideos que controles necesitaron una
intubación postoperatoria prolongada (9 de 59 frente a 4 de 59) y
mostraron alteraciones importantes de los electrólitos (3 de 59
frente a 1 de 59) y complicaciones hemorrágicas (4 de 59 frente a
0 de 59 . Dado que sólo se revisaron un pequeño número de
casos, estas diferencias no alcanzaron significación estadística. En
otro estudio un elevado porcentaje de pacientes con antecedentes
de hipotiroidismo subclínico desarrollaron con posterioridad un
hipotiroidismo franc . Por eso, los antecedentes de hipotiroi-
dismo subclínico obligan a buscar y mantenerse preocupado por
el riesgo de hipotiroidismo franco.
En los casos menos frecuentes de hipotiroidismo franco, la
ausencia relativa de hormona tiroidea se asocia a una función
mental lenta, con movimiento lentos, sequedad de piel, artralgias,
síndrome del túnel carpiano, edema periorbitario, intolerancia al
frío, depresión de las respuestas ventilatorias frente a la hipoxia y
la hipercapnia, alteraciones de la eliminación de agua libre con o
sin hiponatremia, reflejos «enlentecidos», vaciamiento gástrico
lento, apnea del sueñ y bradicardia. En los casos extremos se
producen cardiomegalia, insuficiencia cardíaca y derrames pleura-
les y pericárdicos, que determinan fatiga, disnea y ortopnea. El
hipotiroidismo se suele asociar a amiloidosis, que puede producir
una lengua hipertrófica, alteraciones de la conducción cardíaca y
nefropatía. El hipotiroidismo reduce las necesidades de anestésicos
ligeramente. La lengua puede estar aumentada de tamaño en el
paciente hipotiroideo, incluso sin amiloidosis, lo que puede dificul-
tar la intubación endotraqueal.
El aumento de la concentración de TSH es el indicador más
sensible de deterioro de la función tiroidea. El tratamiento preope-
ratorio o previo a una intervención del hipotiroidismo consiste en
recuperar el estado tiroideo normal; nosotros solemos administrar
la dosis normal de levotiroxina la mañana de la intervención,
aunque estos fármacos tienen semividas largas (1,4-10 días) (la
levotiroxina es el fármaco preferido porque permite controlar los
sistemas enzimáticos que regulan la secreción de TSH y la conver-
sión a T3). Puede observarse una menor absorción digestiva de
tiroxina por la coadministración de colestiramina o hidróxido de
854 Control de la anestesia III