Miller Anestesia

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El tratamiento perioperatorio de los pacientes con diabetes
insípida se basa en la intensidad de la deficiencia de ADH. El trata-
miento de un paciente con diabetes insípida completa y falta total de
ADH no suele suponer un problema grave siempre que se eviten los
efectos secundarios del fármaco y se conozca que existe este tras-
torno antes de la cirugía. Justo antes de la cirugía, el paciente debería
recibir la dosis habitual de DDAVP (acetato de desmopresina) intra-
nasales o una embolada intravenosa de 100 mU de vasopresina
acuosa, seguidos de una infusión constante de 100-200mU/h2. La
dosis se suele ajustar para permitir una poliuria diaria que evita el
síndrome de SIADH iatrogénico. Hemos observado que resulta útil
mantener este régimen de dosificación durante el período periope-
ratorio en todos los pacientes ambulantes que pueden tomar líquidos
orales en el postoperatorio. Todos los líquidos intravenosos adminis-
trados durante la intervención deberían ser isotónicos para reducir
el riesgo de depleción de agua e hipernatremia. La osmolalidad del
plasma se debería medir cada hora, tanto intraoperatoriamente
como nada más terminar la cirugía. Si la osmolalidad plasmática
aumenta muy por encima de 290mOsm/l, se pueden administrar
líquidos hipotónicos: la velocidad de la administración de vasopre-
sina intraoperatoria puede aumentarse por encima de 200mU/h.
En pacientes con una deficiencia parcial de ADH no es
preciso emplear vasopresina acuosa perioperatoria salvo que la
osmolalidad plasmática se incremente por encima de 290mOsm/l.
Los estímulos no osmóticos (p. ej., depleción de volumen) y el
estrés de la cirugía suelen determinar la liberación de grandes
cantidades de ADH perioperatoria. En consecuencia, estos pacien-
tes deben realizarse una monitorización frecuente de la osmolali-
dad plasmática durante este período.
Dados los efectos secundarios, la dosis de vasopresina se
debería limitar a la necesaria para controlar la diuresis. Las propie-
dades oxitóticas y constrictoras de la arteria coronaria de la vaso-
presina condicionan que esta limitación sea especialmente aplicable
en gestantes o enfermos coronarios.
Otro problema que se plantea a los anestesistas es la asisten­
cia de los pacientes que acuden a quirófano con un goteo de va-
sopresina por una hemorragia de unas varices esofágicas. Este
tratamiento es menos frecuente desde que se aplica láser sobre las
varices. Sin embargo, cuando se administra vasopresina, los efectos
vasoconstrictores de este compuesto sobre la vasculatura esplác-
nica se emplean para reducir el sangrado. Estos pacientes suelen
tener una depleción de volumen y pueden sufrir una coronariopa-
tía asociada. Dado que se ha demostrado que la vasopresina reduce
de forma notable la disponibilidad de oxígeno, principalmente
como consecuencia de la reducción del volumen sistólico y la fre-
cuencia cardíaca, puede resultar útil monitorizar el aporte tisular
de oxígeno. En los pacientes con antecedentes de angina de pecho
que recibieron una combinación de cimetidina y vasopresina por
varices esofágicas, se han descrito bradiarritmias y bloqueoAV. Este
efecto indica que la combinación de cimetidina y vasopresina
puede resultar perniciosa por los efectos inotrópicos negativos y
arritmogénicos de estos dos fármacos combinados.
Enfermedades que afectan
al aparato cardiovascular
Hipertensión
Es importante el análisis del tratamiento perioperatorio de la hiper-
tensión dada la prevalencia de este trastorno (30% de la población
general en EE.UU.), el aumento del riesgo durante la asistencia
perioperatoria de los pacientes hipertensos y el elevado coste de los
retrasos innecesarios en la cirugía (v. también cap. 24). Existe con-
troversia acerca de dos temas. ¿Se traduce un control inadecuado
de la hipertensión en complicaciones que se podrían haber preve-
nido con un buen control? ¿Qué grado de control de la PA se
necesita y durante cuánto tiempo? Es decir, ¿el control excesiva-
mente estricto sólo determina retrasos innecesarios de la cirugía
programada o, incluso peor, predispone al paciente a sufrir efectos
adversos exagerados por los fármacos o genera una mayor inesta-
bilidad hemodinámica que un control menos estricto?
Dada la controversia sobre la idoneidad del tratamiento
preoperatorio de la hipertensión, en ediciones previas de esta obra
se han revisado los artículos originales que alentaron esta discusión
de forma detallada.
Existen varias escuelas de pensamiento y las dos más anti-
guas fueron iniciadas por los estudios realizados por Prys-Roberts
y cols en 1971 y Goldman y Calder en 1979. Varios estudios
más se han citado también (Bedford y Feinstei Asiddao y
cols Stone y cols Flacke y cols Ghignone y cols Tuman
y cols Ellis y cols Mangano y cols y Pasternack y cols .
Weksler y cols estudiaron 989 hipertensos en tratamiento
crónico sometidos a cirugía no cardíaca con una PA diastólica
entre 110 y 130 mmHg y sin antecedentes de IM, angina de pecho
grave o inestable, insuficiencia renal, hipertensión gestacional,
hipertrofia del ventrículo izquierdo, revascularización coronaria
previa, estenosis aórtica, arritmias preoperatorias, defectos de con-
ducción o ictu En el grupo control se pospuso la cirugía y los
pacientes se ingresaron en el hospital para control de la PA y
los pacientes en estudio recibieron 10mg de nifedipino intranasal.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en
las complicaciones postoperatorias entre los dos grupos, sugiriendo
que este grupo de enfermos sin trastornos patológicos asociados a
nivel cardiovascular pueden someterse a la cirugía aunque la PA
esté alta el día de la intervención.
Sólo un estudio ha valorado de forma directa la relación
entre la enfermedad cardiovascular y la hipertensión sistólica preo-
peratoria aislada. En un estudio multicéntrico de pacientes some-
tidos a CRC, la existencia de una hipertensión sistólica aislada se
ha asociado a un incremento del 30% de la incidencia de compli-
caciones cardiovasculares perioperatorias en comparación con los
individuos normotensos, pero en ningún estudio se ha valorado la
importancia de la hipertensión sistólica aislada en la cirugía no
cardíac Por desgracia, cada uno de estos estudios adolece de
deficiencias que impiden dar una respuesta definitiva a esta duda.
Recomendaciones
Aunque la PA sistólica preoperatoria es un predictor significativo
de la morbilidad postoperatoria, no existen datos para establecer
de forma definitiva si el tratamiento preoperatorio de la hiperten-
sión reduce el riesgo perioperatorio. Hasta que se realice un estudio
definitivo (que por desgracia será muy difícil de realizar), nosotros
recomendamos que el peso de la evidencia guíe el tratamiento
preoperatorio del paciente hipertenso. Este tratamiento se basaría
en tres ideas generales: 1) el paciente debe ser educado sobre la
importancia del tratamiento de la hipertensión, incluso de la sistó-
lica aislada, durante toda la vida; 2) las fluctuaciones hemodinámi-
cas perioperatorias son menos frecuentes en hipertensos tratados
(según demostraronPrys-Roberts y cols y confirmaronGoldman
y Calder y Mangano y cols ; y 3) las fluctuaciones hemodi-
námicas tienen cierta relación con la morbilidad. Los datos de
Pasternack y cols y Weksler y cols indican que sólo es nece-
saria una corrección rápida de la PA o la prevención del incremento
de la frecuencia cardíaca. Sin embargo, los datos derivados de ani-
males con deterioro de la función renal cuando se reduce de forma
aguda la PA acentúan los riesgos de estas reduccione Aunque
860 Control de la anestesia III