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Resumen de los factores preoperatorios
e intraoperatorios correlacionados con la morbilidad
perioperatoria
Para resumir un gran número de estudios, podemos enumerar los
siguientes hallazgos preoperatorios como procesos que se correla-
cionan con la morbilidad perioperatoria y que se pueden corregir
antes de la cirugía:
1. IM recient
e 91,119,142-144.
2. ICC grave (p. ej., lo bastante grave para producir roncus, un
galope S
3
o distensión de la vena yugular
) 91,111,130,137,142,145-164.
3. Angina grave (v.
tabla 25-9con una clasificación de la gra-
vedad de la angina
) 137,142,145-152 .4. Ritmo cardíaco no sinusa
l 142,145,153,154.
5. Extrasístoles auriculare
s 142 .6. Más de 5 ESV por minuto (aunque no se ha confirmado en
estudios posteriores
) 142 .7. Insuficiencia renal crónica.
8. Concentraciones de BUN superiores a 50mg/dl o de potasio
inferiores a 3mEq/
l 142,148,149,155.
Los factores preoperatorios que se correlacionan con el
riesgo perioperatorio pero no se pueden modificar son: 1) edad
fisiológica o cronológica avanzada (el riesgo perioperatorio
aumenta con la edad
) *, 2) estenosis aórtica significativ
a 142,155,169,
3)cirugíadeurgenci
a 91,142,145,147,153-155,165 ,4)cardiomegali
a 142,145,147,153-156 ,5) antecedentes de IC
C 91,142,145-147,153-158,160-163,170,171 ,6) angina (o ante-
cedentes de angina o isquemia) en el EC
G 91,111,142,145-147,153,154,157- 162,170,172 ,7) segmento ST anormal u ondas T planas o invertidas en
el EC
G 8,142,145,154o complejos QRS anormales en el EC
G 142y 8) un
soplo de insuficiencia mitral importante
142,155 .Los factores intraoperatorios significativos que se correlacionan
con el riesgo perioperatorio y que se pueden evitar o alterar son: 1) uso
innecesariodevasopresore
s 173,174 ,2)hipotensiónnointencionad
a 120,142,175(este punto se discute, sin embargo, porque algunos investigadores han
observado que la hipotensión no intencionada no se correlaciona con
la morbilidad perioperatoria
) 174 ,3) hipotermi
a 176 ,4) un hematocrito
demasiado alto o baj
o 177,178y 5) cirugías prolongada
s 142 .Los factores intraoperatorios importantes que se correlacionan
con la morbilidad perioperatoria y posiblemente no se pueden evitar
son: 1) la cirugía de urgencias y 2) la cirugía torácica o intraperitoneal
o las amputaciones supracondílea
s 142,145-147,153-155,157-159,161,162,168,170,171.
Aunque las evidencias sobre estos factores son bastante impor-
tantes, casi ninguno de los datos deriva de estudios aleatorizados
prospectivos que demuestren que el tratamiento de los trastornos
antes descritos reduce el riesgo perioperatorio en pacientes con car-
diopatía isquémica.A pesar de todo, la lógica indica que el tratamiento
reducirá el riesgo. Por tanto, el objetivo a la hora de administrar anes-
tesia a los pacientes con una cardiopatía isquémica es conseguir la
mejor situación preoperatoria posible mediante el tratamiento de los
procesos que se correlacionan con el riesgo perioperatorio.El siguiente
paso es monitorizar de forma intraoperatoria los trastornos que se
correlacionan con el riesgo perioperatorio y, prestando una detenida
atención a los detalles, evitar las circunstancias que inducen riesgos
perioperatorios. Aunque la anestesia local puede reducir el riesgo pe-
rioperatorio, los estudios epidemiológicos no indican diferencias
significativas en la morbilidad perioperatoria en pacientes con cardio-
patía isquémica que reciben anestesia local en lugar de general.
Tratamiento preoperatorio y previo a la intervención
La única forma conocida de aumentar el aporte de oxígeno al mio-
cardio en los pacientes con estenosis de la arteria coronaria es man-
tener la PA diastólica, la concentración de hemoglobina
( fig. 25-7 )y
la saturación de oxígeno. El principal objetivo de la anestesia en estos
pacientes ha sido reducir los determinantes del consumo miocárdico
de oxígeno, la frecuencia cardíaca, la tensión de la pared ventricular
y el rendimiento contráctil y mejorar la estabilización de la placa. Por
tanto, el tratamiento médico orientado a conservar todo el tejido
miocárdico viable puede incluir lo siguiente:
1. Mantenimiento del bloqueo de receptores
b
-adrenérgicos
con fármacos (propranolol, atenolol, esmolol o metoprolol)
para evitar que su retirada aumente la contractilidad y la
frecuencia cardíaca. Múltiples estudios han demostrado una
mejora del pronóstico en pacientes que reciben
b
-bloquean-
tes perioperatorios, sobre todo si se controla la frecuencia
cardíac
a 179,180. Sin embargo, estudios más recientes han
demostrado que los
b
-bloqueantes podrían no resultar
eficaces si no se controla bien la frecuencia cardíaca o en
pacientes de menor riesgo
181-183 .Recientemente el ensayo
POISE publicó los resultados con 8.351 pacientes de alto
riesgo que no habían recibido
b
-bloqueantes que fueron
asignados de forma aleatorizada a recibir metoprolol de
liberación mantenida en dosis altas o placeb
o 121 .Se encontró
una reducción significativa del criterio de resultado prima-
rio en episodios cardiovasculares con una reducción del 30%
de la frecuencia de IM, pero un aumento significativo de la
mortalidad a los 30 días por todas las causas y por ictus. Las
recomendaciones actuales de la ACC/AHA sobre el blo
queo
b
perioperatorio defiende que el uso perioperatorio
de
b
-bloqueantes es una indicación de clase I, que se debe
emplear en pacientes que los tomaban antes y en los que
tienen una prueba de esfuerzo positiva cuando se realizan
una cirugía vascular mayor, aunque la administración aguda
sin ajuste se puede asociar a daños
( tabla 25-10).
*Véanse referencias 22, 23, 142, 145, 148, 153, 154, 157, 158, 164-168.
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Control de la anestesia
III
Figura 25-7
Relación entre la isquemia miocárdica postoperatoria
(barras
amarillas)
y los acontecimientos patológicos cardíacos
(barras azules)
y el
hematocrito en 27 pacientes de alto riesgo sometidos a una derivación
arterial infrainguinal.
(Datos tomados de Nelson AH, Fleisher LA, Rosenbaum
SH: The relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in
high risk vascular patients in the ICU.
Crit Care Med
21:860, 1993.)