Miller Anestesia

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2. La vasodilatación (con nitroglicerina o sus análogos de acción
prolongada nitroprusiato,hidralacina o prazosina) para reducir
la tensión de la pared ventricular puede resultar beneficiosa,
aunque no se han realizado todavía ensayos clínicos aleatori-
zados que apoyen el uso profiláctico de estos compuesto .
El uso del catéter de Swan-Gan y de la ecocardiografía
transesofágica para este tipo de pacientes se describe en los
capítulos 30 y 31 y el tratamiento intraoperatorio de los pacien-
tes con cardiopatía isquémica se describe en detalle en los
capítulos 50 y 52 y en las recomendaciones reciente
3. Aspirina, estatinas, ejercicio y dieta. Estas opciones parecen
indicadas en muchos pacientes. Nosotros consideramos que
los fármacos que se administran de forma crónica (p. ej.,
antihipertensivos y algunos IECA) se deben mantener hasta
la mañana de la intervención (v. antes). El tema del trata-
miento farmacológico crónico se comenta de forma deta-
llada en la última sección de este capítulo.
Cardiopatía valvular
Se han realizado importantes modificaciones en el tratamiento
preoperatorio de los pacientes con cardiopatía valvular en lo rela-
cionado con el uso de anticoagulantes y ahora se decide según las
causas de la enfermedad. En los capítulos 24 y 50 se comenta el
tratamiento preoperatorio e intraoperatorio de los pacientes con
una valvulopatía cardíaca.
El pronóstico y posiblemente el riesgo perioperatorio de los
pacientes con cardiopatía valvular depende del estadio de la enferme-
dad. Aunque las lesiones estenóticas progresan más rápido que las
insuficiencias, las insuficiencias secundarias a endocarditis infecciosa,
rotura de las cuerdas tendinosas o cardiopatía isquémica pueden
producir la muerte con rapidez. La disfunción ventricular izquierda es
frecuente en estadios avanzados de la enfermedad valvular cardíaca.
El mantenimiento preoperatorio del tratamiento farmacoló-
gico puede resultar esencial; por ejemplo, un paciente con estenosis
aórtica se puede deteriorar con rapidez cuando se produce una
fibrilación o flúter auricular porque la contribución auricular al
llenado del ventrículo izquierdo puede ser fundamental para man-
tener el gasto cardíaco. Una de las complicaciones más graves de
la cirugía valvular cardíaca y de la cardiopatía valvular antes de la
cirugía es la arritmia cardíaca. Los trastornos de la conducción y
el tratamiento crónico con fármacos antiarrítmicos e inotropos se
comentan en otro lugar de este capítulo. El lector puede consultar
también otros capítulos de esta obra (v. cap. 73) u otras fuente
para revisar el tratamiento de un niño con una cardiopatía congé-
nita sometido a cirugía no cardíaca.
Profilaxis preoperatoria antibiótica de la endocarditis
Los pacientes con cualquier tipo de enfermedad valvular cardíaca y
los que tienen derivaciones intracardíacas (comunicación interven-
tricular o interauricular) o intravasculares deberían ser protegidos
frente a la endocarditis ante cualquier episodio bacteriémico conocido.
Se ha descrito endocarditis en un número suficientemente importante
de pacientes conmiocardiopatía hipertrófica (estenosis aórtica subval-
vular,hipertrofia asimétrica del tabique) y prolapso de la válvulamitral
para incorporar estos dos procesos al régimen de profilaxis.
¿Se asocia la intubación endotraqueal a bacteriemia? La bac-
teriemia se produce tras los siguientes actos: extracción dental,
30-80%; cepillado dental, 20-24%; uso de colutorios de irrigación
oral, 20-24%; tránsito baritado, 11%; resección transuretral prostática
(RTUP), 10-57%; endoscopia digestiva alta, 8%; intubación nasotra-
queal, 16% (4 de 25 pacientes); e intubación orotraqueal, 0% (0 de
25 pacientes). Existen unas nuevas recomendaciones de la AHA, no-
tablemente distintas de las publicadas en 200 . También se dispone
de una actualización de 2008 de la AHA/ACC sobre la endocarditis
en pacientes con cardiopatía valvular, que contiene cambios respecto
del documento de 2006 recogido en la
Prótesis valvulares cardíacas y tratamiento anticoagulante
y profilaxis de la trombosis venosa profunda
En los pacientes con válvulas protésicas, el riesgo de hemorragia
durante una intervención en un paciente que recibe antitrombóticos
debe ser contrapuesto con el aumento del riesgo de tromboembolia si
se interrumpe el tratamiento. Una práctica frecuente en los pacientes
sometidos a cirugía no cardíaca portadores de una válvula mecánica
protésica es interrumpir el tratamiento anticoagulante durante 3 días
antes de la cirugía. Este período de tiempo permite que el cocien-
te normalizado internacional se reduzca hasta menos de 1,5 veces el
normal. Después se podrán reiniciar los anticoagulantes orales el día
primero del postoperatorio. Usando un protocolo parecido, Katholi y
cols. no encontraron episodios perioperatorios de tromboembolia o
hemorragia en 25 paciente . Un abordaje alternativo para pacientes
con alto riesgo de tromboembolia es la conversión a heparina durante
el período perioperatorio. Después se puede suspender la heparina
4-6 horas antes de la cirugía,para reiniciarla poco después.Las válvulas
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 865 25
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 25-10Recomendaciones para el tratamiento perioperatorio con b-bloqueantes según los ensayos clínicos aleatorizados publicados
Cirugía
Ausencia de factores de
riesgo clínicos
Uno o más factores de
riesgo clínicos EAC o alto riesgo cardíaco
Pacientes que toman
actualmente b-bloqueantes
Vascular Clase IIb; nivel de
evidencia: B
Clase IIa; nivel de
evidencia: B
Pacientes con isquemia
miocárdica en las pruebas
preoperatorias: clase I;
nivel de evidencia: B*
Pacientes sin isquemia o sin
pruebas previas: clase IIa;
nivel de evidencia: B
Clase I; nivel de evidencia: B
Riesgo intermedio ... Clase IIb; nivel de evidencia: C Clase IIa; nivel de evidencia: B Clase I; nivel de evidencia: C
Riesgo bajo ... ... ... Clase I; nivel de evidencia: C
Los datos con puntos suspensivos (...) indican que la información fue insuficiente para determinar una clase de recomendación o nivel de evidencia.
*Se aplica a pacientes con isquemia coronaria en las pruebas preoperatorias.
EAC, enfermedad arterial coronaria.
Reproducido con autorización de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA y cols.: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac
surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery): Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear
Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and
Biology, and Society for Vascular Surgery. Circulation 116(17):e418-e499, 2007.