Miller Anestesia

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otros datos epidemiológicos confirman estos riesgo los peli-
gros generados por las fluctuaciones de la PA y la hipertensión
aguda pueden ser graves en un paciente hipertenso no tratad
Parece que el tratamiento farmacológico moderno de la hiperten-
sión reduce estos riesgos, pero en muchos casos con un deterioro
de la calidad de vida que hace que muchos pacientes eviten estos
fármacos Antes de iniciar estos tratamientos, se deberían tener
en consideración diferencias raciales (los afroamericanos respon-
den peor ante los bloqueantes del receptor b-adrenérgico y los
inhibidores de la ECA que los blancos, pero responden igual con
los calcioantagonistas
Nosotros utilizamos los datos preoperatorios para determinar
el rango de valores individualizados que consideramos tolerable para
un paciente concreto durante y después de la cirugía. Por tanto, si la
PA es 180/100 mmHg y la frecuencia cardíaca 96latidos/min al
ingreso sin signos o síntomas de isquemia miocárdica, nos sentimos
tranquilos de que el paciente podrá tolerar estos niveles durante la
cirugía. Si durante la noche la PA se reduce hasta 80/50 mmHg y la
frecuencia cardíaca a 48latidos/min y el paciente no se despierta con
signos de una nueva deficiencia cerebral, consideraremos que el
paciente puede tolerar estos niveles con seguridad durante la inter-
vención. Por tanto, en función de los datos preoperatorios, obtenemos
una serie de valores individualizados para cada caso. A continuación
tratamos de mantener las variables cardiovasculares dentro de estos
valores y, de hecho, planificamos antes de la inducción qué tratamien-
tos se deben emplear para conseguir este objetivo (p. ej., administra-
ción de más omenos anestesia, propranolol/isoproterenol o atropina).
Consideramos que este tipo de planificación tiene especial importan-
cia en pacientes con sospecha de enfermedad cardiovascular y es poco
importante en pacientes totalmente sanos.No estamos seguros de que
mantener las variables cardiovasculares dentro de un rango indivi-
dualizado de valores aceptablesmejore el resultado quirúrgico,aunque
consideramos que este tipo de planes reducen la morbilidad. Por
ejemplo, en el estudio POISE se demostró que la administración
aguda de un b -bloqueante aumentaba la incidencia de ictus y muerte
asociadas al aumento de la frecuencia de hipotensió .
Administración preoperatoria de todos los fármacos
antihipertensivos
Nosotros solemos administrar todos los fármacos antihipertensivos
en el preoperatorio, salvo los inhibidores de la ECA o los antago-
nistas de angiotensina II (AAII), que se ajustan en cada paciente
concreto. Coriat y cols demostraron que los inhibidores de la
ECA se asociaban a hipotensión en el 100% de los pacientes durante
la inducción frente al 20% en los pacientes a los que no se adminis-
traron estos compuestos la mañana de la cirugía. Bertrand y cols.
realizaron un estudio aleatorizado prospectivo en el que demos-
traron que los episodios de hipotensión más graves que necesitaron
tratamiento vasoconstrictor se produjeron tras la inducción de la
anestesia general en pacientes tratados de forma crónica con AAII
y que habían recibido el fármaco la mañana antes de la cirugía en
comparación con los pacientes que recibían el mismo tratamiento,
pero dejaron de tomarlo el día anterio Kheterpal y cols. realiza-
ron un análisis ajustado por propensión de 12.381 pacientes de
cirugía no cardíac Los pacientes que recibían tratamiento
crónico con inhibidores de ECA/bloqueantes del receptor de angio-
tensina y diuréticos mostraron más períodos con una PA media
inferior a 70 mmHg, períodos con una reducción del 40% de la PA
sistólica, períodos con una reducción del 50% de la PA sistólica y
necesidad de emboladas de vasopresores que los pacientes tratados
sólo con diuréticos. Si se mantienen estos fármacos, la vasopresina
es el fármaco de elección para la hipotensión refractaria. Aunque
no se valoraron los efectos adversos a largo plazo de la suspensión
del tratamiento durante la mañana de la cirugía, nosotros lo sus-
pendemos hasta que se permite el consumo de líquidos (pacientes
ambulatorios) o se puede iniciar la administración intravenosa o
nasogástrica de fármacos alternativos (pacientes que siguen en
ayunas durante el postoperatorio). Nosotros incluso administramos
diuréticos a los pacientes que los reciben de forma crónica la propia
mañana de la cirugía porque el principal efecto de los diuréticos
tras una semana de tratamiento es la vasodilatación arteriolar y la
valoración de la diuresis puede ser inadecuada si se interrumpen
de forma abrupta los diuréticos la mañana de la cirugía.
Cardiopatía isquémica
En el capítulo 24 se resume la valoración preoperatoria de un
paciente con cardiopatía isquémica (v. también cap. 50) y un
comentario sobre las recomendaciones de la American Heart Asso-
ciation/American College of Cardiology (AHA/ACC
Papel de la cirugía de derivación de la arteria coronaria
o de las intervenciones coronarias percutáneas antes
de la cirugía no cardíaca
La revascularización coronaria se ha sugerido como un método para
reducir el riesgo perioperatorio antes de la cirugía no cardíaca. Las
evidencias retrospectivas previas han demostrado que la revasculari-
zación previa con éxito puede reducir el riesgo cardíaco postoperato-
rio de dos a cuatro veces en los pacientes sometidos a la cirugía
vascular programad Las evidencias más sólidas derivan del
registro CASS (Coronary Artery Surgery Study), en el que participa-
ron pacientes entre 1978 y 1981. La mortalidad quirúrgica de los
pacientes que se sometieron a una CRC antes de la cirugía no cardíaca
fue del 0,9%, pero fue significativamente superior en los pacientes que
no se realizaron la CRC previa (2,4%). Sin embargo, la mortalidad
asociada a la propia CRC fue 1,4%. Eagle y cols. publicaron un análisis
a largo plazo de los pacientes participantes en el CAS Estudiaron
a pacientes asignados a tratamiento médico o quirúrgico de su enfer-
medad coronaria en 10 años y que posteriormente se realizaron
3.368 cirugías no cardíacas en los años posteriores a la asignación del
tratamiento coronario. Las cirugías de riesgo intermedio, como la en-
darterectomía carotídea o las cirugías abdominales o torácicas, se
asociaron a un riesgo combinado demorbilidad ymortalidad del 1-5%,
pero se observó una mejora pequeña, aunque significativa, del
pronóstico en los pacientes sometidos a una revascularización previa.
La mejora del pronóstico más notable se observó en pacientes some-
tidos a cirugía vascular mayor, como la revascularización de las extre-
midades inferioresoabdomen.Sinembargo,este estudioobservacional
no asignó de forma aleatorizada a los pacientes y se realizó en las
décadas de 1970 y 1980,antes de importantes avances en las estrategias
médicas, quirúrgicas y coronarias percutánea Landesberg y cols.
revisaron de forma retrospectiva el pronóstico a largo plazo de 578 in-
tervenciones vasculares mayore . En el análisis multivariable, el
tipo de cirugía vascular, la diabetes, el IM previo y la isquemia mode-
rada a grave en la gammagrafía preoperatoria con talio predijeron de
forma independiente la mortalidad y la revascularización coronaria
preoperatoria mejoró la supervivencia. La supervivencia a largo plazo
tras la cirugía vascular mayor mejoraba de forma significativa si los
pacientes con una isquemia moderada a grave en la gammagrafía se
realizaban una revascularización coronaria selectiva.
Los beneficios de la intervención coronaria percutánea (ICP)
antes de la cirugía no cardíaca se han analizado también en varios
estudios de cohortes. Ponser y cols. emplearon una serie de datos
administrativos de pacientes sometidos a una ICP y cirugía no
cardíaca en el estado deWashingto . Realizaron emparejamientos
de pacientes con enfermedad coronaria sometidos a cirugía car-
díaca con o sin antecedentes de ICP y buscaron las complicaciones
cardíacas. En este estudio no aleatorizado se observó una frecuencia
de complicaciones cardíacas a los 30 días significativamente menor
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 861 25
Sección III
Control de la anestesia
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