Miller Anestesia

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de sus huesos por el calcio, esta relación resulta esencial en
pacientes con una osteítis avanzada. La redistribución interna del
magnesio, calcio o ambos iones (hacia los «huesos hambrientos»)
se puede producir tras la paratiroidectomía y provocar hipomag-
nesemia, hipocalcemia o ambos. Dado que la tendencia a la
tetania aumenta con la alcalosis, se suele evitar la hiperventila-
ción. Las manifestaciones más llamativas de la hipocalcemia
aguda son parestesias distales y espasmos musculares (tetania).
Las complicaciones potencialmente mortales de la hipocalcemia
grave incluyen espasmos laríngeos y convulsiones hipocalcémi-
cas. Las secuelas clínicas de la deficiencia de magnesio incluyen
arritmias cardíacas (sobre todo taquiarritmias ventriculares),
tetania hipocalcémica e irritabilidad neuromuscular indepen-
diente de la hipocalcemia (temblores, fasciculaciones, asterixis y
convulsiones).
Además de monitorizar la calcemia o el calcio ionizado en
el postoperatorio, se pueden valorar los signos de Chvostek y
Trousseau (observe que el calcio sérico y no ionizado depende de
la concentración de albúmina y que se reduce 0,8mg/dl por cada
1 g/dl de reducción de la albúmina sérica). Dado que es posible
inducir el signo de Chvostek en el 10-15% de los pacientes que
no tienen hipocalcemia, se debe tratar de hacerlo antes de la
cirugía para estar seguros de que su presencia es significativa. El
signo de Chvostek es una contractura de los músculos faciales
que se induce al percutir sobre los nervios faciales ipsilaterales en
el ángulo de la mandíbula. El signo de Trousseau se induce apli-
cando un manguito de PA a un nivel ligeramente superior a la
presión sistólica durante unos pocos minutos. El espasmo carpo-
pedal resultante, con contracción de los dedos e incapacidad de
abrir la mano, se debe al aumento de la irritabilidad muscular en
situaciones de hipocalcemia, agravada por la isquemia generada
por el manguito de PA.
Osteoporosis
Un 50% de las mujeres mayores de 65 años sufren una fractura
osteoporótica (como los varones viven cada vez más, la osteoporo-
sis representará un problema creciente también en ellos y los datos
actuales sugieren una frecuencia de fracturas de cadera del 15%
por década en varones mayores de 65 años Los varones con
EPOC (aunque no reciban tratamiento esteroideo) tienen un riesgo
aumentado de fracturas vertebrales y se les debe permitir que
pasen solos y se coloquen en la mesa de quirófano. Además, en
ambos sexos cada fractura vertebral se asocia a una reducción del
10% de la capacidad pulmonar. El diagnóstico y tratamiento de
estos trastornos ha incrementado la realización de absorciometría
de rayos X de energía doble (DEXA) o ecografía cuantitativa. Dado
que las escalas «T» y «Z» se desarrollaron para relacionar los
cambios en mujeres postmenopáusicas de raza blanca con las de
21 años, se debe tener cuidado al interpretar los resultados. Los
factores de riesgo incluyen edad, deficiencia relativa de estrógenos
a lo largo de la vida (menarquia tardía, menopausia precoz, nuli-
paridad), deficiencia de calcio en la dieta, tabaquismo, aumento del
ejercicio aeróbico combinado con reducción del ejercicio de carga,
menor ejercicio de carga de peso en sí mismo, uso de bebidas
gaseosas y origen asiático o raza blanca. Aunque el tratamiento de
la osteoporosis (uso de bifosfanatos, inductores de depósito mineral
óseo, ejercicios de carga, calcio, vitamina D, estrógenos y ahora
estrógenos de diseño que pueden resultar útiles en varones) no
tiene grandes implicaciones para el tratamiento anestésic se
han descrito fracturas óseas al colocar al paciente en la mesa de
quirófano. La PTH recombinante y la calcitonina se emplean
también, pero no se han descrito interacciones perioperatorias
importantes. Por tanto, pueden ser útiles las precauciones en rela-
ción con la autocolocación y colocación cuidadosa descritas antes
en pacientes hiperparatiroideos.
Alteraciones hipofisarias
Hipersecreción adenohipofisaria
La adenohipófisis (o principal glándula endocrina) está constituida
por cinco tipos de células secretoras identificables (con las hormo-
nas que secretan): somatotropas (GH), corticotropas (ACTH),
lactotropas (prolactina), gonadotropas (hormona luteinizante [LH]
y hormona estimuladora de los folículos [FSH]) y tirotropas (TSH).
La secreción de estas hormonas hipofisarias viene regulada en gran
medida por la retroalimentación negativa relacionada con las hor-
monas reguladoras hipotalámicas y con las señales originadas en
los lugares diana para la acción hipofisaria. Se han caracterizado
seis hormonas hipotalámicas: dopamina, la hormona inhibidora de
prolactina; la hormona inhibidora de la liberación de GH, la
hormona liberadora de GH (GHRH); la hormona liberadora de
corticotropina (CRH); la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH o LHRH); y TRH. La mayor parte de los tumores hipofi-
sarios (>60%) son hipersecretores y se clasifican según la produc-
ción excesiva de una hormona específica de la adenohipófisis.
Los tres trastornos más frecuentes de la hipersecreción hipo-
fisaria son los relacionados con exceso de prolactina (amenorrea,
galactorrea e infertilidad), ACTH (síndrome de Cushing) o GH
(acromegalia). Además de conocer los procesos fisiopatológicos de
la enfermedad implicada, el anestesista debe determinar si el
paciente se ha sometido recientemente a una neumoencefalografía
con aire (casi obsoleta, pero que se puede seguir empleando en
raras ocasiones). Si fuera así, no se debería administrar óxido
nitroso para reducir el riesgo de hipertensión intracraneal por la
colección de gas. La TC o la RM de la silla turca han sustituido en
gran medida a la neumoencefalografía, pero ésta se sigue reali-
zando, como ya se ha comentado.
En el capítulo 24 se describe la valoración preoperatoria de
los pacientes con acromegalia. Más del 99% de los casos de acro-
megalia se explican por un adenoma hipofisario (o por uso de GH
recombinante para un efecto no aprobado antienvejecimiento, que
no es real según los datos actuales). Por tanto, el tratamiento fun-
damental de la acromegalia es la cirugía transesfenoidal (o la
supresión del fármaco) y el tratamiento sintomático del síndrome
del túnel del carpo u otros síndromes provocados por ella. Si el
tumor hipofisario no se extirpa por completo, se debería plantear
al paciente la radioterapia externa de la hipófisis. En caso de exten-
sión supraselar se suele realizar una hipofisectomía transfrontal
convencional. El agonista dopaminérgico bromocriptina puede
reducir las concentraciones de GH, pero el seguimiento a largo
plazo con este fármaco no es favorable. El octreótido, un análogo
de acción prolongada de la somatostatina que actualmente se
administra en forma depot una vez al mes, produce un efecto
paliativo eficaz en el 50% de los pacientes. Otros tratamientos
médicos, como el pegvisomant o análogos de la somatostatina, son
medicamentos que se han ensayado también antes de la cirugía.
Cabe esperar dificultad con la intubación endotraqueal en el
paciente acromegálico; las radiografías cervicales laterales o la TC
del cuello y su visualización directa e indirecta permiten identificar
a los pacientes con una estenosis subglótica o aumento del tamaño
de la lengua, mandíbula, epiglotis o cuerdas vocales. Si se necesita
una vía arterial, puede ser preferible una braquial o femoral antes
que la radia
Hipofunción de la adenohipófisis
La hipofunción adenohipofisaria se debe a la deficiencia de una o
más de las siguientes hormonas: GH, TSH, ACTH, prolactina o
gonadotropina. La preparación preoperatoria o previa a la inter-
vención de los pacientes con deficiencia crónica de ACTH y TSH
se comenta en el capítulo 24. No es precisa ninguna preparación
858 Control de la anestesia III