Miller Anestesia

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La calcitonina reduce la calcemia mediante la inhibición
directa de la reabsorción de hueso. Puede reducir la calcemia a los
pocos minutos de su administración intravenosa. Los efectos se-
cundarios incluyen urticaria y náuseas. Su acción es tan rápida que
puede emplearse para disminuir la calcemia mientras se espera
que la hidratación y un bifosfonato hagan sus efectos. La diálisis se
puede emplear cuando sea apropiada.
Es especialmente importante saber si la hipercalcemia ha
sido crónica porque puede haber causado graves alteraciones car-
díacas, renales o del SNC.
Hipocalcemia
La hipocalcemia (secundaria a hipoalbuminemia, hipoparatiroi-
dismo, hipomagnesemia, hipovitaminosis D, huesos hambrientos
tras la corrección del hiperparatiroidismo, anticonvulsivantes,
infusión de citrato o la nefropatía crónica) no se suele asociar a un
trastorno cardiovascular con repercusión clínica. La causa más
frecuente de hipocalcemia es la hipoalbuminemia. En la hipocal-
cemia verdadera (es decir, cuando la concentración de calcio libre
es baja), la contractilidad miocárdica se afecta. Por tanto, la con-
tractilidad miocárdica varía de forma directa en función de las
concentraciones de calcio ionizado en la sangre, aunque la con-
tractilidad sólo se reduce un 20% cuando las concentraciones de
calcio ionizado se reducen de 1,68 a 1,34mmol/l. Los signos clíni-
cos de hipocalcemia incluyen torpeza, convulsiones, estridor larín-
geo, depresión, rigidez muscular, parestesias (orales y periorales),
parkinsonismo, tetania, signo de Chvosteck, piel seca descamativa,
uñas frágiles y pelo basto, bajas concentraciones séricas de calcio,
prolongación de los intervalos QT, calcificaciones de los tejidos
blandos y signo de Trousseau.
La hipocalcemia retrasa la repolarización ventricular, por lo
que aumenta el intervaloQTc (normal 0,35-0,44 segundos).Cuando
se prolonga la sístole eléctrica, los ventrículos pueden no responder
al siguiente impulso eléctrico procedente del nódulo sinoauricular,
lo que da lugar a un bloqueo cardíaco 2:1. La prolongación del
intervalo QT es un signo ECG moderadamente fiable de hipocal-
cemia, no para la población en su conjunto, sino para el paciente
concret Por tanto, la monitorización del intervalo QT corregido
según la frecuencia cardíaca es útil, pero no siempre es
una medida fiable para monitorizar la hipocalcemia en un paciente
concreto. La hipocalcemia se puede asociar también a una ICC;
aunque es raro. Dado que en los pacientes con ICC por una car-
diopatía asociada la clínica mejora cuando se normalizan las cal-
cemias y magnesemias, se deben normalizar estas concentraciones
antes de una cirugía en los pacientes que tienen una alteración de
la tolerancia al ejercicio y signos de disfunción cardiovascular; esta
normalización se puede conseguir de forma intravenosa en 15 mi-
nutos si fuera absolutamente preciso Una reducción súbita
del calcio ionizado (como se produce al administrar quelantes)
puede ser causa de hipotensión grave.
Los pacientes con hipocalcemia pueden sufrir convulsiones,
que pueden ser focales, de tipo jacksoniano, petit mal o gran mal
por sus características y no se pueden diferenciar de las convulsio-
nes no asociadas a hipocalcemia. Los pacientes pueden presentar
un tipo de convulsión llamada tetania cerebral, que consiste en una
tetania generalizada seguida de espasmos tónicos. El tratamiento
con anticonvulsivantes convencionales no resulta eficaz y puede
incluso agravar las convulsiones (por su efecto antivitamina D).
En el hipoparatiroidismo de larga evolución pueden aparecer
calcificaciones por encima de la silla turca, que corresponden a
depósitos de calcio en y alrededor de los vasos pequeños de los
ganglios basales y que se pueden asociar a diversos síndromes
extrapiramidales.
La causa más frecuente de hipoparatiroidismo adquirido es
la cirugía de las glándulas paratiroides y tiroides. Otras causas son
las enfermedades autoinmunitarias, el tratamiento con yodo 131,
la hemosiderosis y la hemocromatosis, las neoplasias y las enfer-
medades granulomatosas. El hipoparatiroidismo idiopático se ha
dividido en tres categorías: una forma neonatal persistente aislada;
la disembriogenia branquial; y la candidiasis autoinmunitaria rela-
cionada con las deficiencias endocrinas múltiples.
El seudohipoparatiroidismo y seudoseudohipoparatiroidis-
mo son trastornos hereditarios raros caracterizados por talla
baja, obesidad, cara redonda y metacarpianos cortos. Los pacientes
con seudohipoparatiroidismo tienen hipocalcemia e hiperfosfate-
mia a pesar de las elevadas concentraciones de PTH sérica. Estos
pacientes muestran una respuesta deficiente de los órganos diana
frente a la PTH como consecuencia de alteraciones en la función
de la proteína G.
Como el tratamiento del hipoparatiroidismo no es quirúr-
gico, los pacientes hipoparatiroideos que acuden a quirófano son
los que necesitan una cirugía por un motivo no relacionado. Se
deberían medir las concentraciones de calcio, fosfato y magnesio
antes de la cirugía y después de la misma. Los pacientes con una
hipercalcemia sintomática pueden recibir tratamiento con gluco-
nato cálcico intravenoso antes de la cirugía. Inicialmente se pueden
administrar 10-20ml de gluconato cálcico al 10% a una velocidad
de 5ml/min. El efecto sobre la calcemia dura poco tiempo, pero
una infusión continua de 10ml/min de gluconato cálcico al 10%
en 500ml de solución durante un período de 6 horas ayuda a
mantener una calcemia adecuada. Puede ser necesario normalizar
las concentraciones de magnesio y fosfato además de normali­
zar la función cardiovascular y del sistema nervioso.
El objetivo del tratamiento es conseguir controlar los sínto-
mas antes de la cirugía y la anestesia. En pacientes con hiperpara-
tiroidismo crónico, el objetivo es mantener la calcemia en la mitad
inferior del valor normal. El ECG preoperatorio es útil para man-
tener el intervalo QTc. El valor de QTc se puede emplear como
orientación de la calcemia cuando no sea posible la determinación
de laboratorio rápida. Los cambios de la calcemia pueden modifi-
car la duración de la relajación muscular, por lo que se deben
monitorizar estos cambios usando un monitor de contracciones en
estos (y otros) pacientes.
La relación estrecha entre la paratiroides y el tiroides puede
ser causa de hipocalcemia no intencionada durante la cirugía de
enfermedades de cualquiera de estos órganos. Dada la afinidad
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 857 25
Sección III
Control de la anestesia
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Figura 25-4Medida del intervalo QTc (mejor llamado QETC para indicar que
comienza desde el principio desde la onda Q, dura todo el intervalo QT,
termina con el final de la onda T y se corrige en función de la frecuencia
cardíaca). RR es el intervalo RR en segundos (De Hensel P, Roizen MF: Patients
with disorders of parathyroid function. Anesthesiol Clin North Am 5:287,
1987.)