Miller Anestesia

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protésicas actuales se asocian a una menor incidencia y el riesgo aso-
ciado a la heparina puede ser mayor que sus beneficios en el periope-
ratorio. Según las recomendaciones AHA/ACC, la heparina se puede
reservar para pacientes que han sufrido un trombo o embolia reciente
(de forma arbitraria se dice que en un año), en los que tienen proble-
mas trombóticos demostrados cuando se les suspende el tratamiento,
en portadores de una válvula de Björk-Shiley y en los que presentan
más de tres factores de riesgo (fibrilación auricular, tromboembolia
previa, trastornos que cursan con hipercoagulación y prótesis mecáni-
cas . Se debe plantear un umbral más bajo para recomendar hepa-
rina en pacientes con válvulas mecánicas de posición mitral en los que
un solo factor de riesgo se considera evidencia suficiente de alto riesgo.
La heparina de bajo peso molecular subcutánea a una alternativa
ambulatori . Es adecuado que el cirujano y el cardiólogo comenten
el tratamiento perioperatorio óptimo de estos pacientes, incluida la
revisión de las recomendaciones más reciente .
Las técnicas de anestesia regional se pueden evitar, aunque
este tema es discutid . Muchos médicos no dudan en emplear
anestesia regional cuando se aplica profilaxis frente a la trombosis
venosa profund . Sin embargo, muchos trabajos han relacio-
nado el hematoma epidural con el uso de anticoagulantes. Las revi-
siones retrospectivas amplias de evolución tras la anestesia epidural
o raquídea o ambas durante o poco después de iniciar el tratamiento
anticoagulante con heparina no han descrito disfunción neurológica
en relación con la formación de hematoma en ningún cas Esta
escasez de datos epidemiológicos de lesión, aunque tranquilizadora,
no reduce la necesidad de valoración frecuente de la función neu-
rológica ni de identificar la lumbalgia en el período perioperatorio
tras la anestesia regional en cualquier paciente que recibe un inhi-
bidor de la coagulación de cualquier tipo, incluida la aspirin .
El riesgo de la anestesia regional asociada a la profilaxis de la trom-
bosis venosa profunda con heparina es máximo cuando se emplea
heparina de bajo peso molecular (la trombocitopenia inducida por
heparina se ha tratado con éxito con inmunoglobulina intravenosa)
La American Society of Regional Anesthesia and Pain Manage-
ment ha editado una declaración de consenso sobre el uso de anes-
tesia regional en pacientes anticoagulado , en la que sugieren que
la decisión de realizar anestesia/analgesia raquídea o epidural y el
momento de retirada del catéter en un paciente que recibe anti-
trombóticos se debe realizar de forma individualizada, asumiendo
el riesgo pequeño, aunque evidente, de hematoma medular frente a
los beneficios de la anestesia regional en ese paciente concreto.
La trombosis venosa profunda es tan frecuente en los pacien-
tes postoperatorios que casi el 1% de los pacientes posquirúrgicos
fallecen por una embolia pulmonar letal . Dada esta
elevada mortalidad, la profilaxis frente a la trombosis venosa pro­
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 867 25
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 25-12Incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar mortal
Tipo de cirugía Incidencia de
Trombosis venosa profunda (%)
Trombosis venosa profunda
proximal (%) Embolia pulmonar mortal (%)
General
Edad>40 años 10 <1 0,1
Edad>60 años 10-40 3-15 0,8
Tumores malignos 50-60
Torácica 30
Vascular
Reparación aórtica 26
Periférica 12
Urológica
Prostatectomía abierta 40
RTUP 10
Otras intervenciones urológicas 30-40
Ginecológicas mayores
Procesos malignos 40
Sin malignidad 10-20
Neurocirugía
Craneotomía 20-80
Laminectomía 4-25 1,5-3
Ortopédica
Prótesis total de cadera 40-80 10-20 1-5
Fractura de cadera 48-75 1-5
Fractura de tibia 45
Prótesis total de rodilla 60-70 20 1-5
Cabeza, cuello, pared torácica 11
Médicas
Infarto agudo de miocardio 30 6
Ictus 60-75
Traumatismo medular agudo 60-100
Otros con encamamiento 26
RTUP, resección transuretral prostática.