Miller Anestesia

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funda es ampliamente aceptada; por tanto, la profilaxis comienza
frecuentemente con 5.000 unidades de heparina subcutánea 2 horas antes de la cirugía
. Otros ensayos han demostrado un efecto similar con la compresión neumática externa
Si se conven-
ce a los cirujanos para que utilicen esta técnica, se podría emplear
con mayor tranquilidad la anestesia regional. Sin embargo, esta
opción no se puede plantear en pacientes con una válvula protésica.
Existen recomendaciones nuevas del American College of Chest
Physicians para la profilaxis frente a la tromboembolia venos
Otro problema que se puede plantear es el manejo de una
gestante con una válvula protésica durante el parto. Se recomienda
sustituir la warfarina por heparina subcutánea en el período peri-
parto. Durante la dilatación y el expulsivo se recomienda una
inducción programada interrumpiendo todos los anticoagulantes,
según esté indicado para el tipo de prótesis concreto (v. antes)
La auscultación de la válvula protésica se debería realizar
en el preoperatorio para confirmar que funciona con normalidad
Las alteraciones del sonido obligan a consultar en el
preoperatorio para confirmar un funcionamiento normal.
Trastornos de la conducción cardíaca:
arritmias cardíacas
Las bradiarritmias, sobre todo si son intensas y se asocian a mareo
o síncope, se suelen tratar con marcapasos (v. también caps. 24, 33
y 51). Sin embargo, el bloqueo bifascicular crónico (bloqueo de
rama derecha con un hemibloqueo anterior o posterior izquierdo o
un bloqueo de rama izquierda con hemibloqueo combinado ante-
rior y posterior izquierdo), aunque sólo exista un bloqueo cardíaco
de primer grado, puede progresar a un bloqueo cardíaco completo
con muertes súbitas perioperatorias en algunas ocasiones infre-
cuentes. En seis estudios menos del 2% de unos 266 pacientes con
bloqueo bifascicular evolucionaron a un bloqueo cardíaco completo
perioperatori . Por otro lado, estos pacientes tienen una mortali-
dad a los 5 años elevada (160 de 554 pacientes o 29%). La mayor
parte de estas muertes se debieron a taquiarritmias o IM, episodios
que no se suelen prevenir con los marcapasos tradicionale . Por
tanto, la existencia de un bloqueo bifascicular en el ECG debería
preocupar al paciente por la enfermedad coronaria o la disfunción
ventricular izquierda asociadas. A pesar de todo, estos pacientes no
suelen desarrollar un bloqueo cardíaco completo perioperatorio.
Por eso, no parece indicada la colocación de un marcapasos tempo-
ral profiláctico preoperatorio ante un bloqueo bifascicular. Sin
embargo, se puede colocar una vía central por si fuera preciso
insertar un marcapasos temporal (la mayor parte de los quirófanos
no confían en el marcapasos transtorácico, aunque se puede probar
con uno si está disponible . El equipo de marcapasos y el personal
adecuado deben estar disponibles de forma inmediata y se debe
comprobar de forma regular porque el bloqueo cardíaco sintomá-
tico se produce en el período perioperatorio en más del 1% de los
pacientes. Parece que un estudio ha confirmado esta incidencia del
1% en pacientes sometidos a cirugía cardíac . Un 1% de los
pacientes en los que no se colocó un catéter en la arteria pulmonar
para marcapasos preoperatorio necesitaron un marcapasos antes de
la circulación extracorpórea. Por el contrario, en un 19% de los
pacientes a los que se había colocado este tipo de catéter fueron
sometidos a marcapasos cardíaco antes de la CEC. Los factores
predictores de la necesidad de marcapasos incluyeron bradiarrit-
mias previas, antecedentes de bloqueo AV completo transitorio y
enfermedad valvular aórtica.
La aparición de más de 5 ESV por minuto en el estudio
preoperatorio se correlaciona con la morbilidad cardíaca periope-
ratori . Además de los criterios clásicos para tratar las
ESV (presencia de parejas con R sobre T, la aparición de más de
tres ESV por minuto y la multifocalidad de las ESV), se debería
añadir la aparición de latidos ventriculares frecuentes (>10/h en
868 Control de la anestesia III
Figura 25-8Resumen de las características acústicas normales de las prótesis valvulares según el tipo y la localización. A2, segundo tono aórtico; AA, tono de
apertura de la válvula aórtica; AM, tono de apertura de la válvula mitral; CA, tono de cierre de la válvula aórtica; CM, tono de cierre de la válvula mitral;
P2, segundo tono pulmonar; S1, primer tono cardíaco; S2, segundo tono cardíaco; SD, soplo diastólico; SES, soplo de eyección sistólica; VM, válvula mitral.
(Reproducido de Smith ND, Raizada V, Abrams J: Auscultation of the normally functioning prosthetic valve. Ann Intern Med 95:594, 1981.)