Miller Anestesia

874 / 2894

4. Iniciar medidas para mejorar la eliminación del esputo y fami-
liarizar al paciente con el equipo de terapia respiratoria (espi-
rometría incentivada) y con las maniobras de drenaje postural.
Iniciar la tos y los ejercicios de respiración profunda.
5. Tratar la insuficiencia ventricular derecha descompensada y
la frecuencia cardíaca con digoxina, diuréticos, oxígeno y
fármacos que reduzcan la resistencia vascular pulmonar (p.
ej., hidralacina
6. El uso profiláctico de heparina en dosis bajas para reducir la
incidencia de trombosis venosa (y embolia pulmonar) ha sido
la norm . Más recientemente se ha planteado que en
pacientes de alto riesgo es mejor emplear heparina de bajo peso
molecular y medias de compresión intermitent
7. Identificar y tratar a los pacientes con diagnóstico o sospe-
cha de apnea del sueño mediante presión positiva continua
en la vía aérea (CPAP), presión positiva bifásica en la vía
aérea (BiPAP) u otras medidas que se han indicado antes
(en la sección «Trastornos de la nutrición, incluida la
obesidad»).
8. Estimular la reducción o el abandono del tabaco durante al
menos 4 semanas y preferiblemente 8 semanas o más antes
de la cirugí
Enfermedades específicas
Enfermedad vascular pulmonar
La enfermedad vascular pulmonar incluye la hipertensión pulmonar
secundaria a cardiopatía (por afectación postcapilar), la enfermedad
pulmonar parenquimatosa (trastornos pulmonares precapilares),
embolia pulmonar y cor pulmonar secundario a EPO . El trata-
miento preoperatorio óptimo de estos trastornos necesita un tra­
tamiento de la enfermedad de bas Dado que la embolia
pulmonar puede plantear especiales dificultades de diagnóstico, es
fundamental permanecer especialmente atento a la posibilidad de
este proceso. Los hallazgos clínicos de embolia pulmonar no siempre
están presentes ni son específicos de este diagnóstico. La historia
puede incluir taquipnea, disnea, palpitaciones, síncope, dolor torá-
cico o hemoptisis. La exploración física puede mostrar un roce
pleural, sibilancias, roncus y un desdoblamiento del segundo tono
cardíaco, elevación del ventrículo derecho o datos de trombosis
venosa, pero ninguno de estos datos aparece en la mayor parte de
los pacientes. Si el ECG muestra un patrón S1Q 3, se puede realizar
una TC espiral o gammagrafía de perfusión para descartar el diag-
nóstico de embolia pulmonar. Es preciso un alto grado de sospecha
para indicar angiografía y anticoagulación o fibrinólisis.Si es posible,
se debería medir la reactividad de la vasculatura pulmonar, para
poder aumentarla o reducirla con fármacos como el nifedipino,
la hidralacina,la nitroglicerina,la prazosina,la tolazolina,la fentolami­
874 Control de la anestesia III
Tabla 25-15Predictores preoperatorios de la insuficiencia respiratoria
postoperatoria
Variable
Razón de riesgos (intervalo
de confianza al 95%)
Tipo de cirugía
Aneurisma de aorta abdominal 14,3 (12-16,9)
Torácica 8,14 (7,17-9,25)
Neurocirugía, abdominal alta o
vascular periférica
4,21 (3,8-4,67)
Cervical 3,1 (2,4-4,01)
Otras cirugía 1 (referencia)
Cirugía de urgencias 3,12 (2,83-3,43)
Albúmina<0,3 g/l 2,53 (2,28-2,8)
Nitrógeno ureico en sangre
>0,3 mg/dl
2,29 (2,04-2,56)
Situación declive parcial o total 1,92 (1,74-2,11)
Antecedentes de EPOC 1,81 (1,66-1,98)
Edad (a)
≥70 1,91 (1,71-2,13)
60-69 1,51 (1,36-1,69)
<60 1 (referencia)
*Otras cirugías incluyen oftalmológicas, de otorrinolaringología, abdominales
inferiores, de extremidades, dermatológicas, sobre la columna y de la espalda.
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Tomado de Arozullah AM, Daley J, Henderson WG y cols.: Multifactorial risk index
for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac
surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement
Program. Ann Surg 232:242-253, 2000, con autorización.
Tabla 25-16Índice de riesgo de neumonía postoperatoria
Factor de riesgo preoperatorio Puntos
Tipo de cirugía
Reparación de aneurisma de aorta abdominal 15
Torácica 14
Abdominal alta 10
Cervical 8
Neurocirugía 8
Vascular 3
Edad
80 años 17
70-79 años 13
60-69 años 9
50-59 años 4
Estado funcional
Totalmente dependiente 10
Parcialmente dependiente 6
Pérdida de peso> 10% en los últimos 6 meses 7
Antecedentes de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
5
Anestesia general 4
Alteraciones sensoriales 4
Antecedentes de accidente cerebral vascular 4
Concentración de nitrógeno ureico en sangre
< 2,86 mmol/l (0,8 mg/dl) 4
7,85-10,7 mmol/l (22-30 mg/dl) 2
≥ 10,7 mmol/l (≥30 mg/dl) 3
Transfusión>4 U 3
Cirugía urgente 3
Uso de esteroides por trastorno crónico 3
Fumador actual desde hace un año 3
Ingesta de alcohol >2 bebidas/diarias en las
2 últimas semanas
2
Tomado de Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG y cols.: Development and
validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia
after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 135:847-857, 2001, con
autorización.