Miller Anestesia

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na, el sildenafilo citrato y el óxido nítrico. Con frecuencia se tiene
que monitorizar la presión de la arteria pulmonar; se deben
adoptar medidas preoperatorias para asegurarse de que el paciente
no esté expuesto a situaciones que incrementan la resistencia vas-
cular pulmonar (p. ej., hipoxia, hipercapnia, acidosis, hiperinsufla­
ción pulmonar o hipotermia o que reducen el volumen de sangre
(restricción prolongada de la ingesta de líquido) o la resistencia
vascular sistémica.
Enfermedades infecciosas pulmonares
La valoración y el tratamiento preoperatorio deben seguir las reco-
mendaciones básicas descritas en la introducción de esta sección y
el capítulo 24; el tratamiento de la enfermedad de base se debería
completar antes de realizar cualquier intervención quirúrgica, salvo las urgentes.
Aunque la cirugía programada se debería retrasar siempre
que exista una infección pulmonar, los pacientes sometidos a
cirugía de urgencia suelen tener infecciones nosocomiales y depre-
sión del sistema inmunitario. Los principales patógenos de la neu-
monía nosocomial son bacilos gram negativos, Staphylococcus
aureus,Haemophilus influenzae, anaerobios y neumococos.Además
la tuberculosis aumentó con rapidez a finales de la década de 1980
y durante la de 1990, posiblemente por su reactivación en pacientes
infectados por VIH. El aumento de los fondos dedicados a la tuber-
culosis y el tratamiento vigilado de forma directa han anulado en
gran medida el riesgo generado por los inmigrantes y los viajes y
recientemente la tuberculosis ha vuelto a disminuir. La tuberculosis
produce síntomas pulmonares crónicos y sistémicos. Los pacientes
afectados sufren malestar, cefaleas, fiebre, hemoptisis y enfermeda-
des extrapulmonares, que afectan a la piel, los ganglios linfáticos
cervicales, los riñones, el pericardio y las meninges. La enfermedad
activa se trata con cuatro fármacos: isoniacida, piracinamida, etam-
butol o estreptomicina y rifampicina durante 9 meses. Posiblemente
el tratamiento se debería iniciar antes de la cirugía. El tratamiento
de estos pacientes urgentes (muchos de ellos tienen un síndrome de
dificultad respiratoria del adulto) antes de entrar al quirófano
puede incluir el inicio del tratamiento antiinfeccioso, la optimiza-
ción del estado de la volemia y el intercambio de gases y el trata-
miento del proceso fisiopatológico de base.
Enfermedades pulmonares crónicas
El tratamiento de la EPOC (vías aéreas reactivas) puede incluir el
uso de fármacos b-adrenérgicos, fármacos parasimpaticolíticos
(sobre todo para el asma inducido por el ejercicio), corticosteroides
sistémicos o inhalados y antagonistas de leucotrienos. Se estima
que un 5% de la población sufre broncoespasmo. Algunos investi-
gadores recomiendan emplear broncodilatadores como fármacos
de primera línea y reducir la dosis de esteroides inhalados, como
dipropionato de beclometasona, budesonida, mometasona o fluti-
casona, que se inactivan tras la absorción. Sin embargo, en dosis
más altas estos esteroides «inhalados» pueden suprimir la función
suprarrenal y serían necesarios corticosteroides sistémicos
suplementarios en momentos de estrés (v. comentario previo en
la sección «Disfunción corticosuprarrenal»). La valoración preoperatoria debería incluir el conocimiento de los regímenes de
fármacos y sus efectos y formación del paciente sobre el uso
adecuado de un inhalador porque estos fármacos
pueden interactuar de forma peligrosa con los anestésicos (v. última
sección de este capítulo) o se pueden administrar de forma inade-
cuada y producir efectos secundarios sin conseguir un beneficio
máxim No se han descrito interacciones entre el anticolinér-
gico inhalado bromuro de ipatropio y los relajantes musculares. Los
pacientes se pueden sentir bien en reposo, pero deben ser valorados
durante el ejercicio o con una espirometría para demostrar el grado
de broncoespasmo actual. Además, la respuesta sintomática a los
broncodilatadores en un paciente asintomático puede no predecir
si el paciente va a responder al tratamiento broncodilatador. Se
estima que un 10% de los asmáticos muestran sensibilidad frente
a la aspirina y pueden reaccionar ante compuestos que la conten-
gan, pero también frente a los que incluyen tartracina, colorante
amarillo número 5, indometacina, otros antiinflamatorios no este-
roideos y aminopirin .
La fibrosis quística se caracteriza por dilatación e hipertrofia
de las glándulas bronquiales, formación de tapones en las vías
aéreas periféricas y con frecuencia bronquitis, bronquiectasias y
bronquioloectasias. En todos estos trastornos el tratamiento previo
a una intervención óptimo incluye todas las medidas recomenda-
das antes en esta sección y una hidratación adecuada para permitir
la movilización de las secreciones.
La resección quirúrgica es el tratamiento principal de los
carcinomas no de células pequeñas (p. ej., adenocarcinoma, carci-
noma epidermoide y carcinoma de células grandes). Estos carcino-
mas representan un 75% de los carcinomas de pulmón, un 12% de
los tumores malignos en conjunto y son responsables del 20% de
todas las muertes por cáncer en EE.UU. Es posible predecir el
éxito de la cirugía según el estadio del tumor.
La combinación de quimioterapia y radioterapia es el tra-
tamiento de elección actual de los carcinomas de células peque-
ñas pulmonare El carcinoma de células pequeñas (en avena)
pulmonar y los adenomas bronquiales secretan sustancias con
actividad endocrinológica, como hormonas parecidas a ACTH.
Los carcinomas epidermoides de la cisura pulmonar superior
producen el síndrome de Horner y dolor característico en las
regiones inervadas por el octavo par craneal y los nervios toráci-
cos primero y segundo. Estos tumores se tratan ahora con radio-
terapia preoperatoria; la resección quirúrgica consigue casi un
30% de «curaciones».
Anafilaxia, respuestas anafilactoides y trastornos
alérgicos distintos de los relacionados
con las enfermedades pulmonares y el asma
Anafilaxis y reacciones anafilactoides
La anafilaxia es una reacción alérgica grave con riesgo vital. Alérgica
indica una reacción mediada inmunológicamente y se contrapone
con las reacciones causadas por idiosincrasia farmacológica,
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 875 25
Sección III
Control de la anestesia
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Cuadro 25-5Técnicas para usar bien el inhalador
de dosis medidas
Retire la tapa y ponga el inhalador recto.
Agite el inhalador.
Incline la cabeza ligeramente hacia atrás y espire con firmeza
hasta la capacidad residual funcional.
Coloque el inhalador usando un espaciador entre el botón y
la boca.
Presione el inhalador mientras respira lenta y hondamente
(3-5 segundos).
Mantenga la inspiración completa durante al menos 5 y hasta
10 segundos, si puede, para permitir que el medicamento
llegue a la parte profunda de los pulmones.
Repita las inhalaciones según se indique. Esperar un minuto
tras la inhalación del broncodilatador puede permitir que las
inhalaciones posteriores penetren más profundamente en los
pulmones y es preciso estar seguros de haber administrado
bien la dosis. Enjuáguese la boca y expectore tras usar el
inhalador.