Miller Anestesia

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infecciosos del SNC salvo las propias de la hipertensión intracra-
neal y la evitación de la exposición profesional o la transmisión de
la enfermedad a los profesionales sanitarios. Las medidas profilác-
ticas adecuadas que se deben adoptar si un profesional entra en
contacto con una enfermedad meningocócica u otras infecciones
del SNC todavía no están bien establecidas. La administración de
la vacuna frente al H. influenzae de tipo b ha convertido a la
meningitis en una enfermedad de adulto
La enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo del
SNC que puede estar causado o no por un virus. A nivel clínico, la
enfermedad de Parkinson, la intoxicación crónica por manganeso,
la toxicidad de fenotiacinas o butirofenonas, la enfermedad de
Wilson, el corea de Huntington, los traumatismos del boxeo, los
efectos de las toxinas de las drogas de síntesis como metilfenilte-
trahidropiridina (MPTP) y la encefalopatía por monóxido de
carbono se caracterizan por unas características iniciales comunes:
bradicinesia, rigidez muscular y temblor.
Se han desarrollado tratamientos nuevos para tratar de
detener e incluso revertir la progresión de la enfermedad de Par-
kinson. El tratamiento trata de: 1) aumentar la liberación neuronal
de dopamina o la respuesta del receptor ante ella; 2) estimular de
forma directa el receptor con bromocriptina y lergotril; 3) implantar
tejido dopaminérgico; o 4) reducir la actividad colinérgica. Los
nuevos tratamientos que emplean el inhibidor de monoaminooxi-
dasa (IMAO) deprenilo o los trasplantes de médula ósea para retra-
sar la evolución de la enfermedad parecen prometedore e
incluso el tratamiento con dosis altas de coenzima Q10 parece
conseguir sorprendentes beneficio La experiencia con deprenilo
en el perioperatorio es insuficiente para establecer indicaciones para
su uso. Los anticolinérgicos han sido los fármacos de elección ini-
ciales porque reducen el temblor más que la rigidez muscular. La
dopamina no atraviesa la barrera hematoencefálica, de forma que
se emplea su precursor l-dopa (levodopa). Por desgracia, la l-dopa
se decarboxila a dopamina en la periferia y puede producir náuseas,
vómitos y arritmias. Estos efectos secundarios se reducen mediante
la administración de a-metilihidracina (carbidopa), un inhibidor
de la decarboxilasa que no cruza la barrera hematoencefálica. Se
desarrolla falta de respuesta frente a la l-dopa y se sigue discutiendo
si este fármaco sólo se debería emplear cuando no es posible con-
trolar los síntomas con otros anticolinérgicos. Se han sugerido las
«vacaciones de fármaco» como un método para recuperar la eficacia
de estos compuestos, pero la interrupción de este tratamiento puede
asociarse a un deterioro importante de la función con necesidad de
ingreso hospitalario. El tratamiento de la enfermedad de Parkinson
se debe iniciar antes de la cirugía y mantenerlo hasta la misma
mañana de la intervención; este tratamiento parece reducir el babeo,
el riesgo de aspiración y la debilidad ventilatori El rápido
reinicio del tratamiento tras la cirugía es fundamenta igual
que lo es evitar fármacos como fenotiacinas y butirofenonas (dro-
peridol), que inhiben la liberación de dopamina (y quizá alfenta-
nilo) o compiten con la dopamina por el recepto .Se suele emplear
carbidopa/levodopa en dosis bajas (20-200mg cada noche frente a
los habituales 60-600mg/día de la enfermedad de Parkinson) en el
síndrome de piernas inquietas no parkinsoniano en ancianos (que
afecta al 2-5% de los pacientes mayores de 60 años). Este fármaco
se debería administrar también la noche previa a la cirugía y la
noche siguiente a la misma. No parece que la clozapina (una ben-
zodiacepina) empeore el trastorno del movimiento en la enferme-
dad de Parkinson y se ha empleado en el postoperatorio para evitar
las alucinaciones inducidas por la levodopa.
La demencia, que es un deterioro progresivo de la función
intelectual, puede deberse a infecciones tratables (p. ej., sífilis, crip-
tococosis, coccidiodomicosis, enfermedad de Lyme, tuberculosis), a
la depresión (en la mayor parte de los pacientes está indicado un
tratamiento de prueba con antidepresivos), a efectos secundarios de
los medicamentos (la digital reduce más la función cerebral que la
frecuencia cardíaca), al mixedema, a la deficiencia de vitamina B12,
a la intoxicación crónica por drogas o alcohol, a causas metabólicas
(insuficiencia renal y hepática), a neoplasias, a infecciones parcial-
mente tratables (VIH), a infecciones no susceptibles de tratamiento
(síndrome de Creutzfeldt-Jakob) o a la reducción de acetilcolina en
la corteza cerebral (enfermedad de Alzheimer). Este último tras-
torno afecta a más del 0,5% de los norteamericano . Aunque
estos pacientes suelen recibir agonistas colinérgicos, los ensayos
controlados con estos fármacos no han demostrado todavía bene-
ficios importante . Se ha defendido la administración de
gingko y han mejorado los síntomas subjetivos en un 37% de los
pacientes frente al 23% de los que recibieron placebo. Aunque estu-
dios controlados posteriores no han conseguido confirmar este
beneficio en la enfermedad de Alzheimer precoz o en ancianos
sanos, el gingko sigue siendo popular. Sin embargo, la prevalencia
de la enfermedad de Alzheimer y la desesperación de los pacientes
y sus familias han ampliado los tratamientos. Se ha demostrado que
los fármacos colinérgicos mejoran la función de los pacientes con
enfermedad de Alzheime . Estas familias suelen desear cirugía,
pero las interacciones entre estos fármacos y los tratamientos far-
macológicos analgésicos y anestésicos perioperatorios no están bien
establecidas. Se ha publicado un caso de bradicardia en pacientes
de este tipo tratados con dos colinérgico . Basándose en las inves-
tigaciones científicas básicas, existe cierta preocupación por la
posible relación entre la enfermedad de Alzheimer, la disfunción
cognitiva postoperatoria y los fármacos inhalado . Varios autores
han demostrado depósitos de b-amiloide en animales expuestos a
anestésicos inhalado . Se necesitan más estudios para determi-
nar si esta vinculación es importante a nivel clínico en humanos. La
mayor parte de las demencias reversibles son delirium o depresión
inducidas por fármaco . En este momento, los resultados
iniciales con la estimulación mediante «pruebas de umbral» son
prometedores y parecen estimular el recrecimiento de las dendritas
y que podrían revertir parte o gran parte del deterioro cognitivo.
Estos programas y juegos de ordenador se encuentran en fase de
estudio preliminar. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se ha trans-
mitido de forma inadvertida por instrumental quirúrgico y tras-
plantes de córnea; el virus o partícula proteica responsable no se
inactiva con el calor, con los desinfectantes ni con el formol.
Más del 90% de los pacientes con cefaleas de repetición crónica
se clasifican comomigrañas,cefaleas tensionales o cefaleas en racimos.
El mecanismo de las cefaleas tensionales y en racimos puede no ser
distinto del que genera las migrañas y puede que todos estos cuadros
sean manifestación de una regulación vasomotora lábi . Se dice que
una cefalea es una migraña si se caracteriza por cuatro de las cinco
características siguientes: pulsátil; dura un día o más; es unilateral; se
asocia a náuseas; y altera las actividades diaria .
El tratamiento de las cefaleas en racimo o las migrañas se
basa en el uso de fármacos serotoninérgicos, como sumatriptán o
ergotamina y sus derivado Otros fármacos que pueden ser
eficaces son propranolol, calcioantagonistas, ciproheptadina, pred-
nisona, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenitoína y
diuréticos, además de la bioretroalimentación. La arteritis de células
gigantes, el glaucoma y todas las meningitis, incluida la enfermedad
de Lyme, son otras causas de cefalea que se pueden beneficiar del
tratamiento antes de la cirugí En pacientes con una causa bien
definida de cefalea no se necesita ningún tratamiento especial
preoperatorio. En ocasiones las crisis agudas de migraña se termi-
nan mediante aerosoles de tartrato de ergotamina o la inyección
intravenosa de sumatriptán o mesilato de dihidroergotmina; tam­
bién se ha recurrido a la anestesia general. Nosotros seguimos
empleando la medicación profiláctica de las cefaleas, aunque la
decisión de mantener la aspirina durante la mañana de la cirugía
se suele dejar al cirujano.
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Sección III
Control de la anestesia
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