Miller Anestesia

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ratoria, por lo que puede estar indicada la valoración de una enfer-
medad arterial coronaria ocult Los múltiples síntomas urémicos
y la mayor morbilidad perioperatoria asociada a la uremia se
pueden evitar posiblemente prestando atención a los detalles en el
manejo pre y perioperatorio de los pacientes con riñones insufi-
cientes, pero todavía funcionante
En primer lugar, los estudios demuestran que la insuficien-
cia renal postoperatoria aguda se asocia a una mortalidad extre-
madamente alt Existen múltiples factores de riesgo para el
desarrollo de una disfunción renal perioperatoria, entre los cuales
destacan la nefropatía previa, la cirugía cardíaca que necesita
circulación extracorpórea o la cirugía aórtica que exige un pinza-
miento de la aorta torácica o abdominal y la sepsis en evolución.
En una revisión sistemática de 28 estudios realizada por Novis y
cols., los factores de riesgo preoperatorios, como el aumento de la
creatinina sérica o el BUN y la disfunción renal preoperatoria,
permitieron predecir de forma repetida la disfunción renal posto-
peratori Mangano y cols. realizaron un estudio prospectivo de
cohortes con 2.222 pacientes con o sin cirugía vascular simultá-
ne Identificaron cinco predictores preoperatorios indepen-
dientes de disfunción renal: edad 70-79 años (riesgo relativo [RR]
1,6; IC al 95%, 1,1-2,3) o edad 80-95 años (RR, 3,5; IC, 1,9-6,3);
ICC (RR, 1,8; IC, 1,3-2,6); antecedentes de revascularización mio-
cárdica (RR, 1,8; IC, 1,2-2,7); diabetes mellitus de tipo 1 (RR, 1,8;
IC, 1,1-3) o glucemias preoperatorias superiores a 16,6mmol/l
(RR, 3,7; IC, 1,7-7,8); y creatinina sérica preoperatoria de 124-
177mmol/l (RR, 2,3; IC, 1,6-3,4).
Además, la insuficiencia renal aguda perioperatoria es más
probable en pacientes con insuficiencia renal antes de la cirugía, en
mayores de 60 años y en los que tienen una disfunción preopera-
toria del ventrículo izquierd Una correcta hidratación antes
de la cirugía posiblemente reduzca la mortalidad tras el fracaso
renal agudo inducido por los contrastes radiológico Se deben
buscar datos sobre la existencia de hipovolemia o hipervolemia a
partir de la anamnesis y la exploración física (p. ej., incremento o
pérdida de peso, edema, hipotensión ortostática y taquicardia,
venas del cuello hundidas, reducción de la turgencia cutánea y
mucosas secas). En los pacientes muy graves la colocación de un
catéter en la arteria pulmonar permite una monitorización más
exacta de la volemia. Otras causas de deterioro de la función en la
insuficiencia renal crónica son el bajo gasto cardíaco o el bajo flujo
renal (en la uremia prerrenal, bien debida a insuficiencia cardíaca
o bien a la depleción de volumen secundaria a los diuréticos, el
BUN suele aumentar de forma desproporcionada en relación con
la creatinina), las infecciones urinarias, el uso de fármacos nefro-
tóxicos, la hipercalcemia y la hiperuricemia. Estos procesos y fár-
macos se deberían evitar; si existe cualquiera de ellos, se debería
tratar de forma preoperatoria.
Para conservar la función renal normal se han recomendado
la infusión de salino, el manitol, la furosemida o dosis bajas de
dopamin Sin embargo, estos tratamientos se deberían iniciar
con cuidado porque las infusiones de salino y el manitol pueden
provocar una sobrecarga de líquidos con lesiones miocárdicas;
además, la administración intraoperatoria de diuréticos puede
provocar una hipovolemia postoperatoria, que deteriora la función
renal. Unas concentraciones muy elevadas de manitol pueden
producir también una insuficiencia renal agud . Un metaanálisis
de 58 ensayos que usaron dopamina para protección/tratamiento
renal y de los que sólo 17 eran aleatorizados no consiguió demos-
trar beneficio alguno con la dopamina en dosis baja El mante-
nimiento de una volemia intravascular normal se puede orientar
mediante la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y ha
impedido el deterioro de la función renal tras la reconstrucción
abierta de la aorta abdominal, incluso con diuresis baja El fenol-
dopam es un análogo de la dopamina que produce natriuresis y
aumenta el flujo de sangre renal y la diuresis. Varios estudios
pequeños han descrito efectos renoprotectores del fenoldopam en
pacientes sometidos a circulación extracorpórea y reparación de
un aneurisma de la aorta infrarrena
Se han estudiado los fármacos anestésicos en pacientes con
insuficiencia renal. En un estudio aleatorizado, la anestesia general
con desflurano o isoflurano no agravó la insuficiencia rena . A pesar de la preocupación porque el sevoflurano determina la pro­
ducción de compuesto A, que altera la función renal, un ensayo
aleatorizado sobre la anestesia con sevoflurano o isoflurano en
flujos bajos en pacientes con insuficiencia renal estable no demos-
tró diferencias en ninguno de los parámetros de función renal
medidos
Pacientes sometidos a diálisis
Los pacientes en insuficiencia renal crónica (y en ocasiones aguda)
necesitan un tratamiento de sustitución renal, que incluye la
hemodiálisis intermitente convencional, la diálisis peritoneal y
el tratamiento de sustitución renal continuo (TSRC). El TSRC
incluye una amplia variedad de técnicas, cuyo manejo periopera-
torio se ha revisado recientemente Aunque la
indicación principal del TSRC es la insuficiencia renal aguda,
también se puede emplear para eliminar líquidos, corregir las
alteraciones electrolíticas y controlar la acidosis metabólica. Se
puede emplear en pacientes quirúrgicos sin alteraciones hemodi-
námicas importantes. Estos pacientes pueden regresar al quiró-
fano y su valoración y tratamiento se complican por la enfermedad
de base y por el uso de anticoagulación sistémica para prevenir la
coagulación en el filtro y el circuito. En los pacientes sometidos a
un tratamiento intermitente con hemodiálisis o diálisis perito-
neal, el procedimiento se interrumpe antes de entrar al quirófano.
En el caso del TSRC el anestesista debe decidir si es adecuado
suspenderlo. Cuando la intervención es corta, casi siempre es
posible detener el proceso y conectar los extremos arterial y
venoso del circuito y poner el dispositivo en modo derivación. El
TSRC se puede emplear también para controlar los líquidos
durante la cirugía cambiando el dializado. Si se decide mantener
el TSRC, se debería recordar su efecto sobre las dosis de fármacos.
Además de los efectos sobre la eliminación renal de fármacos, se
observan efectos por los cambios en la unión a proteínas y el
volumen de distribución, además de los efectos de eliminación de
fármaco secundarios a la permeabilidad de la membrana, la
superficie de la misma, la velocidad de ultrafiltración y la veloci-
dad de flujo del dializado.
Como un paciente sometido a diálisis ha perdido ya su
función renal natural, el énfasis de la valoración preoperatoria se
desplaza hacia la protección de otros sistemas orgánicos y el man-
tenimiento en condiciones óptimas del acceso vascular para la
canulación. En general esto no exige una monitorización invasiva.
Se debe poner énfasis en el volumen intravascular de líquidos y el
estado electrolítico, que se pueden valorar conociendo cuándo se
sometió el paciente a la última diálisis, cuánto peso se aumentaba
o reducía normalmente durante la diálisis, si la pérdida de líquido
era peritoneal o intravascular y qué composición de electrolíticos
tenía el líquido contra el que se dializaba la sangre. Aunque la
diálisis preoperatoria puede beneficiar a pacientes con hiperpota-
semia, hipercalcemia, acidosis, neuropatía y sobrecarga de líquidos,
el desequilibrio resultante entre los líquidos y electrólitos puede
producir problemas. Dado que la hipovolemia secundaria a la
diálisis puede ser causa de hipotensión intraoperatoria, tratamos
de evitar la reducción del peso y de líquidos en pacientes sometidos
a diálisis preoperatoria. Además, se ha encontrado hipopnea
durante y después de la diálisis cuando el dializado contenía acetato.
Evitar las soluciones de baño con acetato puede prevenir esta causa
de hipoventilación.
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Sección III
Control de la anestesia
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