Miller Anestesia

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motivo, varios investigadores recomiendan evitar todos los fár-
macos anticolinérgicos durante 6 horas antes de la cirugía y rei-
niciarlos en el postoperatorio con cuidado extremo dado que
puede haber cambiado la sensibilidad de los pacientes ante estos
compuestos. Además, se ha generado cierta preocupación porque
los anticolinérgicos puedan aumentar la incidencia de fugas anas-
tomóticas intestinales en pacientes que se someten a una anasto-
mosis intestinal. Se pueden emplear dosis bajas de succinilcolina
para facilitar la intubación endotraqueal; se pueden emplear dosis
muy bajas de fármacos no despolarizantes para la relajación
intraoperatoria no conseguida mediante anestesia regional o
anestésicos volátiles. Con frecuencia se necesita ventilación con-
trolada durante al menos 24-48 horas del postoperatorio, aunque
la extubación inmediata se ha hecho más frecuent . La ven-
tilación postoperatoria es especialmente importante en pacientes
con miastenia grave de más de 6 años de evolución, EPOC, que
necesitan dosis de piridostigmina de 750mg, asociada a una
debilidad bulbar importante y con una capacidad vital inferior a
40ml/k .
El síndrome de Eaton-Lambert (síndrome miasténico) se
caracteriza por debilidad de los músculos proximales de las extre-
midades y se asocia a anticuerpos frente a los canales de calcio
regulador por voltaje de las terminaciones nerviosas presinápticas.
La fuerza o los reflejos pueden aumentar con los esfuerzos repeti-
tivos. Los pacientes afectados muestran una reducción de la libe-
ración de acetilcolina en la unión neuromuscular. El tratamiento
con guanidina refuerza la liberación de acetilcolina en las termi-
naciones nerviosas y aumenta la fuerza. Los varones con este sín-
drome suelen sufrir un carcinoma de células pequeñas pulmonar
u otro tumor maligno, mientras que las mujeres suelen presentar
un tumor maligno, sarcoidosis, tiroiditis o una enfermedad del
colágeno vascular. Además, estos pacientes tienen un aumento de
la sensibilidad frente a los relajantes musculares despolarizantes y
no despolarizante El síndrome de Eaton-Lambert se asocia a
un defecto del sistema nervioso autónomo, caracterizado por gas-
troparesia, hipotensión ortostática y retención urinaria.
La dermatomiositis y polimiositis se caracterizan por debi-
lidad de los músculos proximales de las extremidades con disfa-
gia. Estos procesos se asocian a tumores malignos o enfermedades
del colágeno vascular y se suelen afectar músculos respiratorios
y cardíacos.
La parálisis periódica es otra enfermedad en la que aumenta
la sensibilidad frente a los relajantes musculares. La parálisis
periódica se inicia en la infancia o adolescencia y se precipita por
el ejercicio, el sueño, el frío, la cirugía o el embarazo. Existen
formas hiper e hipopotasémicas y se asocian a arritmias cardíacas.
Igual que la parálisis periódica tirotóxica, estas formas hipo e
hiperpotasémicas suelen respetar los músculos respiratorios. El
tratamiento anestésico trata de reducir el estrés y mantener una
temperatura corporal y un aporte de líquidos y situación elec-
trolítica normale .
Los pacientes con distrofia muscular sobreviven ahora hasta
finales de la tercera década o principios de la cuarta y su valoración
preoperatoria se analiza en el capítulo 24. Dado que la enfermedad
afecta a los músculos en sí mismos, pero no a su inervación, la
anestesia por conducción no consigue una relajación adecuada de
los músculos tónicos. Se ha descrito también que la dilatación gás-
trica plantea problemas, al igual que la hipertermia maligna. Como
sucede con otras formas de distrofia muscular, en la distrofia mio-
tónica la mayor parte de los problemas derivan de las arritmias
cardíacas y el fallo de los músculos respiratorio En todos los
tipos de distrofia muscular, como en todas las neuropatías (v. antes),
se han descrito problemas relacionados con la liberación exagerada
de potasio sérico tras la administración de relajantes musculares
despolarizantes (v. también cap. 19).
La hipertermia maligna (v. también cap. 27) en el paciente o
en un familiar del mismo obliga a una anamnesis cuidadosa y al
menos se debe plantear la realización de una prueba de suscepti-
bilidad a este trastorno. La profilaxis con dantroleno sódico intra-
venoso puede estar indicada. En algunos casos la hipertermia
maligna se ha asociado a alteraciones musculoesqueléticas recono-
cibles, como estrabismo, ptosis, distrofia miotónica, hernia, cifoes-
coliosis, distrofia muscular, enfermedad de los núcleos centrales y
síndrome marfanoide. Una preparación apropiada del paciente con
un espasmo previo del masetero o trismo es tema de discusión
importante. Nosotros nos preparamos para la hipertermia maligna
(es decir, aseguramos una máquina libre de contaminantes, usamos
fármacos que no lo induzcan y tenemos un carro para hipertermia
maligna en el cuarto), pero en general no realizamos biopsia mus-
cular ni prescribimos profilaxis con dantrelen La hiperter-
mia maligna es más frecuente en los niños y adolescentes y su
incidencia es 1 por cada 14.000 administraciones de anestésico.
La incidencia aumenta hasta 1 por cada 2.500 pacientes que necesi­
tan cirugía del estrabismo.
Síndrome de Down
El síndrome de Down (trisomía 21) afecta a uno de cada 1.000 na-
cidos vivos. Se asocia a malformaciones cardíacas congénitas,
como defectos de los cojinetes endocárdicos (40%), comunicación
interventricular (27%), conducto arterioso persistente (12%) o tetra-
logía de Fallot (8%), y se deben usar antibióticos profilácticos antes
de todos los procedimientos que se presupongan inductores de bac-
teriemia. El síndrome de Down se asocia también a infecciones
respiratorias altas; a inestabilidad occipito-atloidea (en el 15% de los
paciente y en la mayor parte de ellos es asintomática, pero se
recomienda tratar a todos los pacientes como si sufrieran esta alte-
ración) y laxitud de otras articulaciones; a hipofunción tiroidea
(50%); a un aumento de la incidencia de estenosis subglótica; y a un
aumento de tamaño de la lengua (o menor tamaño de la cavidad oral
para una lengua de tamaño normal . No se han demostrado
respuestas anormales frente a los anestésicos o adyuvantes de la
anestesia. Se ha considerado que una sensibilidad publicada frente a
la atropina es falsa, aunque la administración de atropina en pacien-
tes que reciben digoxina por fibrilación auricular se debería realizar
con un extremo cuidad . El estudio de los trastornos asociados al
síndrome de Down se debería hacer antes de la cirugía.
Predicción preoperatoria de la hipertensión
intracraneal durante la neurocirugía
Los síntomas y signos de hipertensión intracraneal incluyen cefalea
matutina o que se agrava por la tos; náuseas; vómitos; alteraciones
de la conciencia; antececentes de tumores grandes; tumores del
tronco del encéfalo; rigidez de nuca; y edema de papila. Los pacien-
tes con estos signos, ventrículos grandes (en la radiografía o en
otras técnicas radiológicas del encéfalo) o edema alrededor de los
tumores supratentoriales deben ser considerados pacientes con
riesgo de hipertensión intracraneal intraoperatoria. Estos pacientes
pueden beneficiarse del tratamiento preoperatorio o manejo anes-
tésico que asume este riesgo (v. también cap. 53
Otras consideraciones preoperatorias en los pacientes con
enfermedades neurológicas que pueden producir hipertensión
intracraneal son la hipoventilación e hipoxia asociadas en pacien-
tes que tienen una hemiplejia importante y la presencia de una
hemorragia subaracnoidea u otros tipos de hemorragia intracraneal
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