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corporales. El estudio de detección selectiva de virus específicos y
de sus efectos crónicos sobre órganos dian
a 373se realiza ahora para
reducir el riesgo de infección en los receptores y el personal sani-
tario durante las transfusiones de sangre. Parece que las precaucio-
nes habituales son en gran medida eficaces, pero el riesgo es notable
si no se siguen de forma meticulos
a 374 .Trastornos electrolíticos
Los trastornos del calcio, magnesio y fosfato se comentaron en la
sección sobre enfermedades del sistema endocrino y trastornos de
la nutrición (v. también caps. 24 y 39).
Hiponatremia e hipernatremia
Los trastornos de los electrólitos se suelen detectar midiendo sus
concentraciones séricas. Estas concentraciones reflejan el equili-
brio entre el agua y los electrólitos. La osmolalidad de todos los
líquidos corporales se suele mantener dentro de un estrecho
margen fisiológico de 285-290mOsm/kg H
2
O mediante la inte-
gración de tres procesos clave: sed, liberación de ADH y respuesta
de los conductos colectores medulares frente a la ADH. Dada la
permeabilidad de las membranas biológicas, la osmolalidad intra-
celular y extracelular son casi siempre iguales y se pueden estimar
con la siguiente fórmula:
Esta fórmula se calcula con más facilidad cuando se convierte en
unidades del sistema métrico decimal porque los milimoles (mmol)
se pueden sustituir por mg/(factor) en la fórmula anterior, que
quedaría:
2[Na2
+
] + [glucosa] + [BUN] = mOsm/kg
expresando las concentraciones en milimoles por litro (mmol/l).
Aunque la secreción de ADH se controla de forma estrecha por
estímulos osmóticos en 285-290mOsm/kg, el umbral osmótico
para la sed es alto (300mOsm/kg), lo que convierte a este signo en
una orientación importante sobre la deficiencia de volumen.
La hiponatremia posiblemente sea la tercera causa más
frecuente de alteraciones hidroelectrolíticas en pacientes hospi-
talizados (la deficiencia de magnesio se encuentra en el 25% [v.
cap. 44] y la deficiencia de potasio, que se comenta más adelante
en esta misma sección, en el 10%). La hiponatremia se puede
producir en formas isotónica, hipertónica e hipotónica. Por
ejemplo, la hiponatremia isotónica puede desarrollarse en situa-
ciones de acumulación de proteínas o líquido, como el mieloma.
La hiponatremia hipertónica se puede asociar a la hiperglucemia
o a infusiones de glicina (como en el síndrome de RTUP
) 375. La
hiponatremia hipotónica es la más abundante y se subdivide en
función del estado del líquido extracelular en hiponatremia hipo-
tónica hipovolémica, isovolumétrica o hipervolémica. Todos
estos tipos se asocian a alteraciones de la excreción renal de agua
a pesar de que se sigue tomando líquidos diluidos. Las causas
frecuentes de hiponatremia hipotónica hipovolémica
( cuadro 25-6 )son las pérdidas digestivas (vómitos, diarrea
) 376 ,las pérdi-
das al tercer espacio (diuréticos o nefropatía perdedora de sal) o
la insuficiencia suprarrenal. Los estados de hiponatremia hipotó-
nica hipervolémica complican la insuficiencia cardíaca grav
e 377 ,la cirrosis, el síndrome nefrótico o la insuficiencia renal y se
caracterizan por la retención de sodio con una cantidad despro-
porcionadamente alta de agua.
La causa más frecuente de hiponatremia hipotónica isovo-
lumétrica es la retención de agua sin sodio. Dado que el edema
no suele ser clínicamente aparente, estos pacientes parecen iso-
volumétricos. El edema se suele deber a un SIADH, que, a su vez,
se puede deber a tumores del SNC o pulmonares o a una disfun-
ción hipofisaria. La secreción de ADH aumenta con la edad, de
forma que los ancianos muestran más tendencia a la hiponatre-
mia. Los fármacos que potencian la secreción de ADH (antide-
presivos tricíclicos y vincristina) o sus efectos sobre el sistema de
conductos colectores medular renal (antiinflamatorios no esteroi-
deos y clorpropamida) o que tienen efectos similares (oxitocina)
son los que con más probabilidad producen hiponatremia en
ancianos. Para establecer el diagnóstico de SIADH, el médico
debería determinar que el paciente no sufre una disfunción renal
y cardíaca, que la función suprarrenal y tiroidea es normal y que
es normovolémico. Entonces se tendría que comprobar que la
osmolalidad urinaria es superior a 100mOsm/kg, que la osmola-
lidad sérica es baja y que la excreción de sodio en orina supera
20mEq/l (20mOsm/l).
Los trastornos del sodio sérico reflejan alteraciones del
metabolismo de la glucosa, de la función renal o acumulación de
agua corporal. Esta última se puede afectar por alteraciones de la
sed, liberación de ADH y por la función renal. Por tanto, la hipo-
natremia refleja un exceso relativo de agua libre y puede ocurrir
cuando aumenta el sodio corporal total (como sucede en los
trastornos edematosos), cuando es normal (como sucede en el
exceso de agua libre del SIADH) o cuando está reducido (como
sucede ante el uso demasiado agresivo de diuréticos). La defini-
ción de la causa define el tratamiento. Por ejemplo, la restricción
de agua es la base del tratamiento del SIADH. La administración
de demelociclina es otra opción que corrige el SIADH mediante
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes
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Sección III
Control de la anestesia
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2[Na
+
](mEq/l) +
[glucosa](mg
dl)
_______________
18
+
[BUN](mg
dl)
______________
2,8
=mOsm
kg
Cuadro 25-6
Tipos y causas de la hiponatremia hipotónica*
Hipovolémica
Pérdidas digestivas
Vómitos
Diarrea
Pérdidas cutáneas
Pérdidas al tercer espacio
Pérdidas pulmonares
Pérdidas renales
Diuréticos
Lesión renal
Obstrucción del tracto urinario
Insuficiencia suprarrenal
Isovolémica
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
Insuficiencia renal
Intoxicación por agua
Hipopotasemia
Osmostato disfuncional
Hipervolémica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Nefrosis
Disfunción hepática
*Osmolalidad sérica inferior a 280mOsm/l.