Miller Anestesia

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prevenir los síntomas que el tratamiento combinado, mientras que el
antagonismo H1 puro resultó ineficaz. Desde la introducción de la
somatostatina estos tratamientos han pasado a una segunda línea.
Las catecolaminas agravan los síntomas del síndrome carci-
noide, posiblemente porque estimulan la liberación de hormonas
por el tumor. El mecanismo de esta liberación sigue estando poco
claro.No se han demostrado receptores adrenérgicos en los tumores
carcinoides ni estos tumores suelen tener inervación neural. Parece
que los estímulos adrenérgicos pueden actuar por un efecto mecá-
nico sobre los vasos y el intestino para estimular la liberación de
productos tumorales. El tratamiento de los pacientes con tumores
carcinoides mediante antagonistas a- y b-adrenérgicos ha resul-
tado beneficioso para reducir el enrojecimiento en algunos casos,
aunque ha sido ineficaz en otros.
Los resultados obtenidos en los estudios prospectivos
sobre el uso de somatostatina para controlar los síntomas del
síndrome carcinoide han resultado espectaculares. La somatos-
tatina parece un avance fundamental en el tratamiento del sín-
drome carcinoide.
La conclusión lógica es que la preparación preoperatoria del
paciente con síndrome carcinoide debe ser parecida a la del paciente
con un feocromocitoma: ajuste de los bloqueantes adrenérgi­
cos, histaminérgicos y serotoninérgicos para conseguir un efecto
máximo al tiempo que se controla la volemia y añadir somatostatina
antes de la cirugía. Aunque este abordaje parece lógico, los síntomas
preoperatorios no se correlacionan con los síntomas perioperato-
rios y las dos últimas opciones terapéuticas (optimización de la
volemia y administración de somatostatina) son las más eficaces.
El broncospasmo,asociado a enrojecimiento o no,se produce
en muchos pacientes cuando se liberan sustancias vasoactivas. Por
tanto, un paciente con un tumor carcinoide puede estar bien o estar
gravemente incapacitado por las alteraciones pulmonares, neuro-
lógicas, nutricionales, hidroelectrolíticas o cardiovasculares. Por
tanto, aunque puede que el aparato digestivo en sí mismo no nece-
site una preparación preoperatoria extensa, la enfermedad digestiva
puede provocar alteraciones en otros o en todos los demás siste-
mas, que necesiten una preparación preoperatoria óptima para
mejorar el estado del paciente y también necesiten un conoci-
miento preoperatorio de la fisiología y los efectos de las enferme-
dades para conseguir que el paciente tenga un buen período
perioperatorio. Además, la comprensión por parte del anestesista
de la naturaleza de la cirugía posiblemente contribuya a determinar
la afectación sistémica en relación por este trastorno digestivo.
Otra consideración perioperatoria es que los pacientes con
enfermedades digestivas (quizá más incluso que otros enfermos)
han tenido que soportar el trauma psicosocial de vivir con su
enfermedad durante períodos de tiempo prolongados o han afron-
tado esta perspectiv Necesitan apoyo emocional y una amabi-
lidad holística sin sacrificar el rigor científico del tratamiento de su
trastorno, igual o más que en otros enfermos. La obtención de datos
psicológicos relevantes al tiempo que se recoge la información
médica, estar de pie (no sentado) cuando se recoge la anamnesis y
reconocer al paciente lo difícil que debe ser realizar las tareas con
su enfermedad (destacando los logros que hayamos observado) es
una forma de demostrar el interés del médico por el paciente y su
apoyo ante el dolor y otros aspectos psicosociales. El tiempo que
se invierte en hablar con el paciente permite al anestesista comen-
tar opciones de tratamiento del dolor, explicarle por qué se debería
evitar la morfina en un paciente con una anastomosis intestinal
recient y otros aspectos que demuestran que el anestesista es al
tiempo un médico competente y que está especialmente interesado
por el bienestar del paciente. Además de reconocer los efectos
orgánicos de la enfermedad, la atención al soporte emocional
perioperatorio de estos enfermos es una oportunidad de emplear
todas las habilidades como médico para conseguir la curación.
Hepatopatía
¿Cuáles son los riesgos de administrar anestesia a los pacientes
con una enfermedad hepática aguda que necesitan cirugía de
urgencia? ¿Cuáles son los riesgos de administrar anestesia a
pacientes con alteraciones crónicas de la función hepática? ¿Qué
se puede hacer para reducir estos riesgos? Aunque se puede creer
que las experiencias derivadas de la anestesia en trasplante hepá-
tico pueden responder muchas de estas preguntas, existe una
notable diferencia entre optimizar la función cardiovascular para
satisfacer las exigencias de un nuevo hígado (p. ej., aporte de
nutrientes) y mantener la función de un hígado enfermo. Como
la función y fisiología hepáticas se comentan en el capítulo 7 y la
valoración preoperatoria se revisa en el capítulo 24, aquí sólo
recordaremos que el hígado realiza muchas funciones: sintetiza
sustancias (p. ej., proteínas, factores de la coagulación), detoxifica
el cuerpo de los fármacos y los productos derivados del metabo-
lismo humano normal, excreta productos de desecho y almacena
y aporta energía.
Trastornos hematológicos
y enfermedades oncológicas
Trastornos hematológicos
Anemia y policitemia
En los capítulos 45 y 47 se analizan las pruebas de cómo la anemia
normovolémica o la policitemia aumentan la morbilidad perio-
peratoria. Los resultados indican que el conocimiento y trata-
miento de la policitemia pueden reducir la morbilidad y mor­
talidad perioperatorias.
Salvo en los pacientes con cardiopatía isquémica (v. más
adelante), no existen pruebas parecidas en el caso de la anemia
normovolémic Por tanto, no existen recomendaciones conven-
cionales específicas preoperatorias para la anemia aislada, salvo en
pacientes que sufren o tienen alto riesgo de sufrir una cardiopatía
isquémica (según los factores de riesgo) En estos pacientes
dos estudios distintos demostraron que un hematócrito por
encima o por debajo del 29-34% se asociaba a un aumento de los
episodios de isquemia miocárdica tras la cirugía vascular
En los pacientes con riesgo de cardiopatía isquémica
actual, los datos indican que la transfusión hasta conseguir un
hematócrito de 29-34% puede ser adecuada (v. sección previa
sobre enfermedades cardiovasculares Se debe recordar que
la anemia es una reducción de la masa de eritrocitos circulantes
por debajo de un intervalo de valores considerado normal para las
personas del mismo sexo y en la misma localización (la edad
superior a 6 meses, la raza y el origen étnico no justifican la
anemia). Cada eritrocito vive unos 120 días; por tanto, se debe
producir la sustitución de 15-20ml de hematíes viejos en ausencia
de enfermedades que destruyan o produzcan pérdida de hematíes.
Además, los síntomas de la anemia –cefalea, debilidad, disnea de
esfuerzo y pérdida de resistencia–, no aportan mucha información
sobre la gravedad, la rapidez de producción y los efectos cardio-
rrespiratorios de la causa de base de la anemia.
A su vez, dado que la anemia puede caracterizar a múltiples
patologías distintas que pueden condicionar el tratamiento anesté-
sico perioperatorio, la existencia de una anemia preoperatoria obliga
a buscar y tratar la causa de base. Por ejemplo, la anemia podría
indicar una insuficiencia renal o reacción frente a un fármaco,
892 Control de la anestesia III