Miller Anestesia

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tenían ES Aunque nosotros recomendamos administrar
potasio de los pacientes con hipopotasemia, la ventaja de esta
práctica no está clara.
Nuestro criterio personal para el tratamiento preoperatorio
con potasio es el siguiente. En general, todos los pacientes some-
tidos a una cirugía programada deberían tener un potasio sérico
normal. Sin embargo, no recomendamos retrasar la cirugía si el
potasio sérico es superior a 2,8mEq/l o inferior a 5,9mEq/l, si se
conoce la causa del trastorno del equilibrio del potasio y si el
paciente está en una situación óptima. Este nivel de potasio seguro
es arbitrario y ha cambiado de 3,3 en 1979 a 3,1 en 1986 y 2,9 en
1990 en el valor más bajo, y de 5,6 en 1979 a 5,7 en 1989 y 5,9
en 1990 en el extremo alto de normalidad, conforme se iba dispo­
niendo de más datos sobre la seguridad de la hipopotasemia
preoperatoria y los riesgos asociados al aporte de potasio en el
entorno hospitalari Nosotros realizamos diálisis en todos los
pacientes con una insuficiencia renal terminal (con este mismo
criterio arbitrario de seguridad) antes de realizar cualquier cirugía,
salvo las realmente urgentes (como riesgo de desangrado inmi-
nente). En estudios realizados sobre perros en 1978, Tanifuji y
Eger determinaron las relaciones entre el estado electrolítico
y las necesidades anestésicas, que pueden tener que ser conside-
radas durante la intervención: la hiponatremia y la hipoosmola­
lidad reducen la concentración alveolar mínima (CAM), la
hipernatremia aumenta la CAM y la hiperpotasemia no modifica
las exigencias anestésicas.
Enfermedades digestivas
y hepáticas
Enfermedades digestivas
Búsqueda preoperatoria de diversos trastornos digestivos
Aunque la valoración preoperatoria del aparato digestivo suele ser
responsabilidad del cirujano y el anestesista en general no tiene que
realizar una valoración extensa del mismo, la enfermedad digestiva
puede producir, y con frecuencia produce, alteraciones en muchos
otros o en todos los demás sistemas. Estos trastornos pueden
afectar a la seguridad de la anestesia del paciente. Por tanto, el
anestesista puede tener que optimizar la situación del paciente
mediante una preparación preoperatoria extensa, pero también
debe conocer los procesos patológicos y sus efectos para conseguir
que el paciente tenga un tránsito seguro durante el período perio-
peratorio. Los principales avances en la corrección de los trastornos
hidroelectrolíticos y en la optimización del estado nutricional antes
de la cirugía permiten realizar ahora la cirugía en pacientes con
trastornos digestivos que antes se consideraban demasiado arries-
gados y puede haber reducido el riesgo de otro En los
pacientes con enfermedad digestiva es importante valorar el
volumen de líquidos intravasculares, las concentraciones de elec-
trólitos y la nutrición, incluida la valoración de los efectos secun-
darios de estos tratamientos (p. ej., hipofosfatemia por la nutrición
parenteral, hiperpotasemia o arritmias cardíacas por un trata-
miento demasiado enérgico de la hipopotasemia e ICC por un
tratamiento demasiado rápido o enérgico de la hipovolemia).
Además de las grandes alteraciones hidroelectrolíticas y
nutricionales que se pueden asociar a las enfermedades digestivas,
como las neoplasias y la pancreatitis, los pacientes con trastornos
digestivos pueden sufrir una enfermedad por reflujo gastroesofá-
gic , obstrucción intestinal, vómitos o hipersecreción de ácido.
Estos efectos pueden necesitar una secuencia de inducción rápida
de la anestesia mediante la aplicación de presión cricoidea o la
intubación endotraqueal consciente, aspiración nasogástrica preo-
peratoria o uso de antihistamínicos preoperatorios. Las alteraciones
de la coagulación también se tienen que corregir porque la vitamina
K liposoluble (que con frecuencia se mal absorbe) es necesaria para
la síntesis de los factores II, VII, IX y X en el hígado (v. también cap.
46). Las hepatopatías se asocian en general a enfermedad digestiva
y, cuando tienen suficiente gravedad, pueden determinar una defi-
ciencia de los factores de la coagulación sintetizados en el hígado.
Existen otros factores que se deben recordar en el trata-
miento perioperatorio de los pacientes con enfermedades digesti-
vas. En primer lugar, los espacios cerrados que contienen gases se
expanden al absorber óxido nitroso. Esta expansión puede produ-
cir lesiones isquémicas, roturas de las vísceras digestivas o ambas.
En segundo lugar, la cirugía digestiva predispone al paciente a la
sepsis; la sepsis y la reducción de las resistencias vasculares perifé-
ricas pueden provocar necesidades masivas de líquidos, insuficien-
cia cardíaca e insuficiencia renal. Recientemente, la frecuencia de
infecciones del lecho quirúrgico ha disminuido. Esta reducción se
puede explicar por el uso de mejores técnicas, de una profilaxis más
puntual con uso de antibióticos, una mejor nutrición, unas cirugías
menos invasivas (laparoscópica y endoscópica), mantenimiento de
la normotermia o resección quirúrgica de tumores sólido . En
tercer lugar, los pacientes con enfermedad digestiva pueden sufrir
otros muchos trastornos no relacionados de forma directa con el
aparto digestivo. Por ejemplo, pueden tener anemia por deficien-
cias de hierro, factor intrínseco, folato o vitamina B12. Pueden
presentar alteraciones neurológicas por enfermedad de sistemas
combinados. La respiración se puede alterar por el tabaquismo
intenso, por peritonitis, abscesos, obstrucción pulmonar, incisiones
previas, aspiración o embolia pulmonar (como sucede en la
colitis ulcerosa o con la tromboflebitis en pacientes encamados).
Estos pacientes pueden presentar también hepatitis, colangitis,
efectos secundarios de antibióticos o de otros fármacos, hemo-
rragia masiva con anemia y shock o alteraciones psicológicas.
Dado que la enfermedad digestiva se puede asociar a múlti-
ples trastornos distintos, el clínico debe buscar la afectación de
otros sistemas y valorar de forma preoperatoria y tratar estos tras-
tornos de forma adecuada. La descripción de dos enfermedades
específicas, la colitis ulcerosa y los tumores carcinoides, pone de
relieve la importancia de la afectación de otros sistemas en la enfer-
medad digestiva.
Colitis ulcerosa y tumor carcinoide como ejemplos
de enfermedades digestivas con afectación de otros
sistemas
Los pacientes con colitis ulcerosa suelen tener problemas psicoló-
gicos. También muestran flebitis; deficiencias de hierro, folato o
vitamina B 12; anemia; o trastornos de la coagulación secundarios a
una mala absorción. Pueden estar mal nutridos o deshidratados y
tener alteraciones electrolíticas.Además, la colitis ulcerosa se puede
asociar a una hemorragia masiva, obstrucción intestinal o perfora-
ción o megacolon tóxico con compromiso respiratorio, hepatitis,
artritis, iritis, espondilitis o diabetes secundaria a pancreatitis.
Más del 75% de los tumores carcinoides se originan en el
tubo digestivo. Dentro del mismo, se han descrito tumores desde
el esófago hasta el recto. La localización más frecuente es el apén-
dice, pero los carcinoides de esta localización rara vez, si acaso
alguna, metastatizan o producen síndrome carcinoide. Los tumores
originados en la región ileocecal muestran la máxima incidencia
de metástasis. Se han descrito carcinoides originados en lugares
distintos del tubo digestivo, como la cabeza y el cuello, el pulmón,
las gónadas, el timo, la mama o el aparato urinario. La afectación
cardíaca, aunque se describe con frecuencia, suele limitarse a la
formación de placas valvulares derechas y miocárdica
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