Miller Anestesia

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Pacientes sometidos a un trasplante renal
Más de 175.000 pacientes han recibido trasplantes renales (frente
a 300.000 que se someten a diálisis actualmente en EE.UU.). Un
50% siguen vivos, aunque un tercio se deben realizar diálisis (unos
60.000 pacientes están esperando un trasplante Cuando estos
pacientes se realizan una cirugía posterior, se debe determinar el
estado de su función renal (es decir, si tienen una función renal
normal, riñones insuficientes pero que siguen funcionando o una
nefropatía terminal que necesita hemodiálisis). La descripción de
los efectos secundarios de los fármacos inmunodepresores también
se debe realizar. Los fármacos que se emplean preoperatoria o
intraoperatoriamente para prevenir el rechazo agudo pueden tener
efectos secundarios graves, por lo que es recomendable una moni-
torización estrecha de la glucemia y la función cardiovascula
Dado que el trasplante renal aumenta en gran medida el riesgo de
infecciones, es muy importante evitar la monitorización invasiva y
prevenir la contaminación cruzada de los pacientes.
Fármacos en pacientes con insuficiencia renal
Los pacientes con uremia renal tienen un riesgo triple o más de sufrir
una reacción farmacológica adversa frente a los pacientes con una
función renal norma . El riesgo aumenta por dos condiciones.
1) Se producen efectos farmacológicos excesivos por la elevada con-
centración del fármaco o sus metabolitos (p. ej., el metabolito de
meperidina) en la sangre por los cambios fisiológicos de los tejidos
diana inducidos por el cuadro de uremia. Un ejemplo sería la seda-
ción excesiva en un paciente urémico con concentraciones sanguí-
neas convencionales de los fármacos hipnóticos-sedantes. 2) La
administración excesiva de los electrólitos con los fármacos también
aumenta el riesgo de reacciones adversas. Por ejemplo, la penicilina
suele contener 1,7 mEq de potasio por millón de unidade La
administración de dosis convencionales de fármacos que dependen
de la excreción renal para su eliminación puede determinar que se
acumule y aumente el efecto farmacológico. Bennett y cols han
elaborado unas recomendaciones de dosificación para muchos de los
fármacos que administran los anestesistas en pacientes con o sin
insuficiencia renal. Por ejemplo, los pacientes con una nefropatía
terminal necesitaron unas dosis significativamente mayores de pro-
pofol para conseguir el criterio de resultado hipnosis en compara-
ción con los pacientes con una función renal norma .
Enfermedad infecciosa
Dado que se suele recomendar no realizar cirugías, salvo las de
urgencias o esenciales (p. ej., drenaje de un absceso) cuando existe
un proceso infeccioso agudo y dado que la insuficiencia renal se
puede deber a los antimicrobiano cuando exista una infec-
ción se debe valorar preoperatoriamente la función renal y las
lesiones orgánicas secundarias a la insuficiencia renal. La adminis-
tración profiláctica de antibióticos (v. ayuda a prevenir
la sepsis derivada de las intervenciones bacteriémica Si se con-
siguen concentraciones terapéuticas de un antibiótico y mejora la
fiebre (posiblemente por unas menores concentraciones de inter-
leucina 2 liberada), el anestesista se puede plantear la anestesia
medular (siguiendo criterios de riesgo-beneficio) cuando exista
una infección agud
La sepsis es la principal causa de morbilidad postoperato-
ri posiblemente por la reducción de la resistencia vascular
sistémica asociada a la activación del sistema del complemento y
otros mediadores. Por tanto, la atención a los efectos del antibió-
tico se debe complementar con un control del estado de volumen
intravascula El grado de alteración del órgano infec-
tado y su efecto sobre la anestesia también se deben valorar. Por
ejemplo, en la endocarditis se debe valorar el estado de la volemia;
los antibióticos y otros tratamientos farmacológicos y sus efectos
secundarios la función miocárdica; y la función renal, pulmo-
nar, neurológica y hepática, dado que estos sistemas orgánicos se
pueden afectar por la endocarditis.
Aunque todas las cirugías, salvo las esenciales o de urgencia,
están prohibidas cuando existe un proceso infeccioso agudo (v.
también la sección sobre infecciones respiratorias altas en la
sección pulmonar de estos capítulos), muchas de estas enfermeda-
des (p. ej., gripe y neumonía neumocócica) e incluso los trastornos
inflamatorios se están haciendo menos frecuentes por el éxito de
las recomendaciones y programas de vacunació Además,
aunque las infecciones agudas son menos frecuentes, las cirugías
en pacientes con enfermedades virales crónicas, como hepatitis y
VIH, son cada vez más frecuentes. Muchos de estos enfermos
pueden sufrir también infecciones oportunistas, como tuberculo-
sis, o tener otros problemas sistémicos. No está claro si la anestesia,
la cirugía o ambas pueden agravar estas infecciones o sus manifes-
taciones sistémicas.
Al menos se deben considerar dos aspectos preoperatorios:
el aislamiento del paciente para prevenir su contaminación y la de
los profesionales sanitarios. Estas preocupaciones son fundadas y
son la base de varias obras publicadas. Las infecciones nosocomia-
les son un origen importante de morbilidad posquirúrgica y se han
reducido de forma radical mediante prácticas, como el lavado de
mano . El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
y muchas formas de hepatitis (A, B y C) parecen debidas a infec-
ción viral, pero necesitan el contacto directo con sangre o líquidos
886 Control de la anestesia III
Tabla 25-18Características del tratamiento de sustitución renal
Tratamiento de sustitución renal Bomba de sangre Líquido de sustitución (LS)/dializado (D) Uso intraoperatorio
Hemodiálisis convencional intermitente Sí D No
Diálisis peritoneal No D No
Ultrafiltración continua lenta Sí/no Ninguno Sí
Hemodiálisis arteriovenosa continua No D No
Hemodiafiltración arteriovenosa continua No LS/D No
Hemofiltración venovenosa continua Sí LS Sí
Hemodiálisis venovenosa continua Sí D Sí
Hemodiafiltración venovenosa continua Sí LS/D Sí
Tomado de Petroni KC, Cohen NH: Continuous renal replacement therapy: Anesthetic implications. Anesth Analg 94:1288-1297, 2002, con autorización.