Miller Anestesia

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No todos los pacientes con tumores carcinoides sufren sín-
tomas secundarios a la secreción de hormonas por el tumor. Sin
embargo, algunos lo hacen y un carcinoide no sospechado puede
manifestarse durante la cirugía por hipersecreción de líquido gás-
trico. La serie más amplia publicada indica que sólo un 7% de los
pacientes sufren síndrome carcinoide, caracterizado por enrojeci-
miento, diarrea y cardiopatía valvular. Un 74% de los que sufren el
síndrome presentan enrojecimiento cutáneo, un 68% hipermotili-
dad intestinal, un 41% síntomas cardíacos y un 18% sibilancias. Los
factores que determinan los síntomas incluyen la localización del
tumor y las hormonas específicas que producen y secretan.Aunque
en general se cree que cuando los pacientes no sufren síndrome
carcinoide, los tumores no producen serotonina (5-hidroxitripta-
mina [5-HT]), esto puede no ser cierto. Un 50% de los pacientes
con síndrome carcinoide del aparato digestivo muestran produc-
ción de 5-HT, que se traduce en unas concentraciones urinarias
altas de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), un metabolito deri-
vado de 5-HT. El síndrome carcinoide se suele asociar a los tumores
carcinoides típicos con metástasis hepáticas. Parece probable que
el hígado elimine los mediadores liberados por el tumor. La altera-
ción de esta capacidad de eliminación por el tumor metastásico
determina el síndrome carcinoide.
La mayor parte de los pacientes con tumores carcinoides e
incremento de 5-HIAA urinario tienen tumores carcinoides típicos
originados en el intestino medio (íleon o yeyuno). Estos pacientes
sólo excretan pequeñas cantidades de 5-hidroxitriptófano (5-HTP).
Los pacientes con tumores carcinoides atípicos originados en el
intestino anterior (bronquio, estómago o páncreas) secretan
grandes cantidades de 5-HT y 5-HTP y cantidades moderadamente
elevadas de 5-HIAA.
Aunque en general se acepta que 5-HT es responsable de la
diarrea que sufren los pacientes con tumores carcinoides, otros
agentes neurohumorales podrían contribuir al enrojecimiento e
hipotensión, como dopamina, histamina y algunos de los neuro-
pépticos, como la sustancia P, la neurotensina, el péptido intestinal
vasoactivo y la somatostatina.
El efecto fisiológico neto de 5-HT circulante representa un
efecto compuesto de la acción directa (mediada por los receptores
de 5-HT) e indirecta (mediada por la modulación de la neurotrans-
misión adrenérgica). La existencia de varios subtipos de receptores
de 5-HT puede explicar las diferencias en los efectos de 5-HT en
los distintos lechos vasculares sensibles a serotonina. Las acciones
indirectas se median por la liberación de catecolaminas y depen-
den de las concentraciones de 5-HT circulantes.
La 5-HT tiene un efecto escaso, si acaso alguno, sobre el
corazón. Sin embargo, cuando las concentraciones aumentan se
producen efectos miocárdicos cronotrópico e inotrópico positivos,
que vienen mediados por la liberación de noradrenalina. Los
efectos de la serotonina sobre la vasculatura incluyen vasocons­
tricción y vasodilatación.
Las alteraciones de la función digestiva atribuidas a 5-HT
incluyen aumento de la motilidad y secreción intestinal neta de
agua, cloruro sódico y potasio. Se ha descrito que 5-HT produce
broncoconstricción en muchos animales, pero en raras ocasiones
en humanos. Los asmáticos son una excepción posible. Los
tumores carcinoides se suelen manifestar con diarrea con altera-
ciones hidroelectrolíticas. Dado que estos tumores secretan sus-
tancias vasoactivas, los pacientes pueden presentar hipo o hiper­
tensión además del enrojecimiento secundario a la liberación de
sustancias vasoactivas. Las sustancias vasoactivas se pueden
liberar en los tumores por muchas sustancias, como las catecola-
minas. Hasta la década de 1990 el tratamiento de los pacientes con
tumores carcinoides planteaba un reto real al anestesista. Por
tanto, los anestesistas de aquella época trataban de encontrar el
equilibrio entre evitar las sustancias que se sabe inducen la libe-
ración de 5-HT (p. ej., d-tubocurarina y morfina) e inducir una
anestesia tan leve que los estímulos dolorosos activaran una res-
puesta de estrés simpátic El anestesista debía estar también
preparado para tratar la hipotensión, la reducción de la resistencia
vascular periférica, el broncoespasmo y la hipertensión. Se había
planteado la utilidad del bloqueo del receptor a-adrenérgico
con fenotiacinas, butirofenonas o fenoxibenzamina y del recep­
tor b-adrenérgico con propranolol para prevenir la liberación
mediada por catecolaminas de las sustancias vasoactivas. Pero esta
costumbre puede producir hipotensión. Sin embargo, esta dificul-
tad de manejo del síndrome carcinoide cambió cuando se intro-
dujeron análogos de somatostatona. De hecho, la somatostatina es
un potente inhibidor de la liberación de péptidos por los tumores
carcinoides y un inhibidor de los efectos de estos péptidos sobre
las células receptoras, por lo que se han convertido en el trata-
miento de elección para el control preoperatorio, intraoperatorio
y postoperatorio de los síntomas y crisis del tumor carcinoid .
En los pacientes quirúrgicos cardíacos se ha reducido la mortali-
dad con el tiempo y los vasopresores han sido seguros combinados
con octreótido Sin embargo, la facilidad de manejo de la mayor
parte de los paciente no debería engañar al anestesista
de forma que no se prepare; de hecho, la somatostatina produce
problemas por sí misma y no ha conseguido prevenir la hipoten-
sión o el broncoespasm .
En los pacientes con hipotensión grave que no se puede
tratar con somatostatina, el fármaco de elección será angiotensina
o vasopresina (la angiotensina no se comercializa en EE.UU.). Sin
embargo, las sustancias vasoactivas liberadas por el tumor carci-
noide producen fibrosis de las válvulas cardíacas y con frecuencia
se asocian a estenosis pulmonar o insuficiencia tricuspídea. Para
aumentar el gasto cardíaco en un paciente con insuficiencia tricus-
pídea, el anestesista debería evitar los fármacos o situaciones que
incrementan la resistencia vascular pulmonar (p. ej., angiotensina,
vasopresina, acidosis, hipercapnia, hipotermia).Además, la produc-
ción de grandes cantidades de 5-HT (igual a 200mg/día de 5-HIAA)
puede provocar una deficiencia de niacina con pelagra (que se
asocia a diarrea, dermatitis y demencia).
El incremento agudo de la actividad de cinina plasmática en
los pacientes con síndrome carcinoide se ha considerado durante
muchos años responsable de los síntomas. Los efectos fisiológicos
de las cininas incluyen vasodilatación de los vasos pequeños de
resistencia y estimulación de la liberación de histamina en los
mastocitos. Esta última acción potencia sus propiedades vasodila-
tadoras propias y reduce todavía más la PA sistólica y diastólica.
Además, el aumento de la permeabilidad vascular puede provocar
edema. No se sabe que las cininas afecten de forma directa al
miocardio.
Los esteroides han resultado eficaces para tratar los síntomas
de los carcinoides bronquiales. Aunque se ha descrito la adminis-
tración profiláctica preoperatoria y el uso terapéutico intraopera-
torio, no se dispone de estudios controlados sobre los efectos
beneficiosos de este tratamiento. Aprotinina, como los esteroides,
inhibe la cascada de la calicreína. Este fármaco es capaz de bloquear
la actividad proteinasa de la calicreína y algunos trabajos han des-
crito una respuesta clínica espectacular.
Un subgrupo de pacientes con síntomas del síndrome carci-
noide excretan histamina en cantidades elevadas en la orina. La his-
tamina provoca la vasodilatación de vasos sanguíneos pequeños, lo
que produce el enrojecimiento y reduce la resistencia periférica total.
Se sabe que la histamina produce broncoconstricción, sobre todo en
pacientes con asma bronquial y otras enfermedades pulmonares. Su
papel en el broncospasmo por carcinoide, si existe, está poco claro.
Los fármacos bloqueantes del receptor de histamina se han empleado
con cierto éxito para aliviar el enrojecimiento asociado al síndrome
carcinoide. El antagonismo H2 exclusivo resultó igual de eficaz para
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 891 25
Sección III
Control de la anestesia
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