Miller Anestesia

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valorar mediante las capacidades de concentración y acidifica-
ció Aunque estas pruebas son groseras, su capacidad se suele
valorar con facilidad midiendo el pH y la densidad específica de
la orina. Parece que el uso de ecografía con contraste en el quiró-
fano permitirá valorar mejor el flujo de sangre renal, con el fin de
mejorar el flujo y su distribució . Además de las alteraciones
de la volemia y de las complicaciones cardíacas en pacientes uré-
micos, la neuropatía autonómica puede contribuir a la hipotensión
durante la anestesia. La aterosclerosis suele estar acelerada en los
pacientes urémicos y es muy frecuente la hipertensión, con las
consiguientes consecuencias.
La insuficiencia cardíaca (sobre todo la episódica) es fre-
cuente en pacientes urémicos por la existencia de muchos procesos
adversos: anemia con incremento del esfuerzo cardíaco, hiperten-
sión, aterosclerosis y alteración de la volemia. La pericarditis se
puede manifestar con un roce pericárdico o por dolor (con o sin
hemorragia asociada). Se debe descartar un taponamiento cardíaco
según las características clínicas y con una ecocardiografía si el
diagnóstico se sospecha seriamente en el preoperatorio. Además,
se debe tratar o planificar el tratamiento del taponamiento durante
el preoperatorio.
Si existe una anemia, su gravedad suele ser paralela al grado
de uremia; los pacientes con uremia crónica parecen adaptarse bien
a la anemia. Ningún dato duro ha apoyado la necesidad de realizar
una transfusión de sangre preoperatoria en pacientes con uremia
crónica, incluso aunque su hematócrito preoperatorio sólo sea del
16 al 18%. Incluso en pacientes no urémicos de una UCI, un ensayo
aleatorizado no consiguió demostrar una mejora del pronóstico
con una estrategia de transfusiones libera y las transfusiones
aumentan el riesgo de compromiso del sistema inmunitario (v.
también cap. 45 Por tanto, una de las principales razones histó-
ricas para no transfundir sangre en pacientes con nefropatía ter-
minal no ha sido confirmada en este estudio; los datos demuestran
que cuantas más transfusiones de sangre reciba el receptor de un
trasplante antes del mismo, más probabilidades habrá de que éste
funcione con éxit Este efecto inmunosupresor de las transfusio-
nes se emplea ahora de forma habitual para los trasplantes. Sin
embargo, el desarrollo de la eritropoyetina recombinante humana
ha eliminado la necesidad de transfusiones en los pacientes con
uremia crónica. Se tiene todavía que determinar el equilibrio entre
el uso inmunosupresor de las transfusiones de sangre y los benefi-
cios de la eritropoyetina frente al riesgo de las transfusiones. En los
pacientes urémicos, la coagulación y la adherencia de las plaquetas
puede ser anormal y la actividad del factor III está reducida. Incluso
en pacientes urémicos que no reciben corticosteroides o inmuno-
supresores se puede demostrar una alteración de la inmunidad, lo
que obliga a prestar atención a intervenciones que reduzcan la
contaminación cruzada del paciente.
Los pacientes urémicos muestran una amplia variedad de
trastornos metabólicos y endocrinológicos además de hiperpara-
tiroidismo, como alteraciones de la tolerancia de los hidratos de
carbono, resistencia a la insulina, hiperlipoproteinemia de tipo IV,
insuficiencia autónoma, hiperpotasemia y acidosis con hiato
aniónico (que se debe a la incapacidad de los riñones de reabsor-
ber el bicarbonato filtrado y excretar suficiente cantidad de amo-
niaco en la orina). Más aún, la excreción y la farmacocinética de
los fármacos son distintas en los pacientes urémicos y normales.
Además, las complicaciones de la hemodiálisis incluyen deficien-
cias nutricionales, alteraciones hidroelectrolíticas y trastornos
mentales. Dado que estos trastornos pueden ser responsables de
una notable morbilidad perioperatoria, se deberían valorar antes
de la cirugía. Sin embargo, ningún dato ha apoyado la hipótesis
de que la optimización preoperatoria de estos trastornos metabó-
licos y endocrinológicos reduzca el riesgo perioperatorio en
pacientes urémicos.
Igual que sucede en los pacientes urémicos, la optimización
preoperatoria de la volemia es clave en los pacientes con cálculos
renales y ambos se afectan por la intolerancia a los hidratos de
carbon . Un 75% de todos los cálculos renales están constitui-
dos por oxalato cálcico. Los pacientes con estos cálculos suelen
tomar diuréticos, consumen alimentos ricos en citrato y calcio y
limitan la ingesta de sal. La prevención de la deshidratación
mediante la administración de líquidos intravenosos y la restric-
ción de la ingesta oral de proteínas puede ser tan importante para
estos pacientes como lo es en los que tienen cálculos de estruvita
y ácido úrico. Los cálculos de estruvita se suelen deber a una
infección urinaria. Los cálculos de ácido úrico se pueden prevenir
mediante el tratamiento con alopurinol, hidratación preoperatoria
o alcalinización de la orina. La acidosis puede contribuir a la for-
mación de cálculos. También en este caso es importante mantener
la volemia intravascular para prevenir los cálculos y conservar la
función renal. En el capítulo 8 se recoge un comentario detallado
sobre la función y fisiología renal. El capítulo 55 analiza la com-
plejidad de manejar a pacientes para la cirugía renal y otras inter-
venciones urológicas.
La eliminación de creatinina asociada a la eliminación de
agua libre parece el método más exacto de cuantificar con fines
farmacocinéticos el grado de deterioro de la función renal (v.
también cap. 8 . En un paciente con función renal estable, el
aclaramiento de creatinina, que es una estimación grosera del FG,
se puede aproximar conociendo la concentración de creatinina
sérica; si se duplica ésta, indica que el FG se reduce a la mitad. Por
tanto, en un paciente con una creatinina sérica estable de 2mg/dl,
el FG aproximado serían 60ml/min. Una creatinina sérica estable
de 4mg/dl sería la correspondiente a un FG de 30ml/min y cuando
la creatinina se mantiene estable en 8mg/dl, el FG correspondiente
sería 15ml/min o inferior. Cuando no existe embarazo o edema
importante y la creatinina sérica está estable, se pueden emplear
las siguientes fórmulas para estimular la eliminación de creatinina
y agua libr
Observe que la función renal debe ser estable. La función renal
inestable se suele asociar a cambios de las concentraciones de
creatinina sérica, que aparecen tras unos días de retraso. Aunque
conocer la concentración de creatinina resulta más útil que conocer
el BUN, este último aporta algo de información, como se comenta
en la siguiente sección.
La eliminación de agua libre es una medida de la capacidad
de concentración renal y suele oscilar entre –25 y +100ml/h; se
hace más positivo en situaciones de insuficiencia renal. También
puede ser positivo en pacientes con un traumatismo craneal o
con altas concentraciones de alcohol en sangre y en los que se
realizan infusiones agresivas de líquidos o se administran diu­
rético
Pacientes con riñones insuficientes, pero que funcionan
Uno de los máximos retos que puede asumir el anestesista son los
pacientes con una función renal insuficiente, que se debe conservar
durante la cirugía. Además, la existencia de insuficiencia renal se
asocia a una frecuencia más alta de morbilidad cardíaca periope-
Aclaramiento de creatinina=
​
(140 − edad [años]) ×peso corporal (kg)__________________________________
72×creatinina sérica (mg dl)
​
Aclaramiento de agua libre =diuresis (ml h)
− ​ osmolalidad urinaria (mOsm
l) ×diuresis (ml h)
__________________________________________
osmolalidad plasmática (mOsm l)
​
884 Control de la anestesia III