Miller Anestesia

883 / 2894

(sobre todo es probable en mujeres que reciben heparina y que
tienen dos o más infartos cerebrales en la TC). Muchos ictus y
accidentes isquémicos transitorios son de origen posiblemente
cardíaco (59 de 184 pacientes Los fármacos empleados para
prevenir el espasmo de la arteria cerebral, los calcioantagonistas, se
comentan en la última sección de este capítulo.
Trastornos mentales
Quizá la consideración preoperatoria más importante en los
pacientes con trastornos mentales, además de desarrollar empatía,
es comprender el tratamiento farmacológico específico y sus efectos
y efectos secundarios. Más del 15% de los pacientes adultos opera-
dos reciben uno de estos tratamientos o lo han estado tomando
recientemente. El litio, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), otros antidepre-
sivos de difícil clasificación como bupropión, fenotiacinas, butiro-
fenonas e IMAO se emplean en estos paciente Estos fármacos
tienen potentes efectos y efectos secundarios, que se comentan en
la última sección de este capítulo.
Enfermedad renal, enfermedades
infecciosas y trastornos
electrolíticos
Se puede preguntar por qué se comenta la preparación preopera-
toria del paciente con una enfermedad renal en la misma sección
que un paciente con una enfermedad infecciosa. Aunque se suele
recomendar que no se realicen cirugías en pacientes con enferme-
dades infecciosas, salvo las de urgencias o curativas (p. ej., drenaje
de un absceso), es evidente que la insuficiencia renal se puede deber
a fármacos antimicrobianos y que la sepsis, no el shock¸ posi-
blemente sea la causa fundamental de insuficiencia renal postope-
ratoria. El anestesista tiene un papel importante en la prevención
de la aparición y las consecuencias de la insuficiencia renal y sus
iniciadores. Es más evidente la relación entre la insuficiencia renal
y los trastornos electrolíticos: el riñón es el órgano principal para
regular la osmolalidad corporal y el volumen de líquidos y juega
un papel fundamental en la excreción de los productos finales del
metabolismo. Para realizar estas funciones, el riñón participa de
forma estrecha en la excreción de los electrólitos.
Un paciente con insuficiencia renal cuyos riñones siguen
funcionando es distinto no sólo del paciente con una nefropatía
terminal cuya función renal se consigue mediante diálisis, sino
también del paciente con un riñón trasplantado. Estos tres grupos
de pacientes necesitan una preparación preoperatoria muy distinta.
Además, los cambios agudos de la función renal suponen un pro-
blema muy distinto que los trastornos crónicos de la misma.
Algunas enfermedades renales necesitan una preparación preope-
ratoria distinta que otras, pero en general la nefropatía de cualquier
origen plantea los mismos problemas preoperatorios (v. también
caps. 8, 24 y 35).
Enfermedad renal
Causas y efectos sistémicos de las enfermedades renales
El síndrome nefrótico se puede desarrollar en pacientes con enfer-
medades glomerulares sin alteraciones de la función tubular. La
normalidad de la función tubular es una consideración importante
porque la disfunción tubular con la consiguiente uremia plantea
problemas muy distintos que las enfermedades glomerulares aso-
ciadas exclusivamente a síndrome nefrótico. Esto no quiere decir
que los efectos adversos de las lesiones glomerulares sean pocos; el
síndrome nefrótico cursa con proteinuira masiva y la consiguiente
hipoalbuminemia. La consiguiente reducción de la presión oncó-
tica del plasma reduce el volumen plasmático y activa mecanismos
compensadores, que determinan la retención de sodio y agua. Por
eso, la clínica más frecuente del síndrome nefrótico es el edema.
Por tanto, los pacientes con síndrome nefrótico pueden tener un
exceso de agua corporal total con una reducción del volumen intra-
vascular. Además, se suelen administrar diuréticos para tratar de
reducir el edema. Aunque la creatinina y la estimación de la elimi-
nación de creatinina adolecen de limitaciones como índices del FG
(la eliminación de inulina sigue siendo el patrón de referencia),
estas medidas son de momento las más accesibles para el aneste-
sista. La creatinina plasmática refleja el catabolismo muscular
endógeno y la ingesta en la dieta, además de la excreción urinaria.
La excreción depende de la filtración y secreción renal. Los fárma-
cos que se suelen emplear en los períodos preoperatorio y periope-
ratorio pueden alterar esta medida del filtrado glomerular; la
cimetidina y el trimetoprim alteran la secreción al aumentar la
creatinina plasmática y reducen la eliminación de creatinina sin
modificar la filtración. Se debe recordar que los métodos que se
suelen emplear paramedir la creatinina tienenun límite del intervalo
de confianza superior al 20% cuando el FG es mayor de 30ml/min.
Por tanto, una creatinina normal de 1,3mg/dl puede asociarse a un
valor medido de 1-1,5mg/dl.
Además, en los pacientes con síndrome nefrótico que con-
servan la función tubular renal, la hipovolemia parece una causa
importante de deterioro de la función tubula En consecuen-
cia, nosotros planteamos mantener el mismo control intenso de los
líquidos en los períodos preoperatorio, intraoperatorio y postope-
ratorio en pacientes con síndrome nefrótico y en los que tienen
una reducción de la función tubular.Hay que reconocer que ningún
estudio aleatorizado ha demostrado que el control estrecho de la
volemia en estos grupos de pacientes conserve la función tubular
renal (ni ninguna otra medida de morbilidad perioperatoria) en
mayor medida que un control menos rígido.
La uremia, que es el resultado final de la insuficiencia tubular
(p. ej., incapacidad para la concentración, dilución, acidificación y
filtrado), se pone de manifiesto de varias formas. Los cambios
afectan a los aparatos carciovascular y pulmonar y los sistemas
inmunológico, hematológico, neuromuscular y endocrino, además
del hueso. Estos cambios se pueden explicar por los productos
finales tóxicos del metabolismo de las proteínas o por un desequili-
brio en la función renal. Conforme se reduce el número de nefro-
nas funcionantes, las que siguen haciéndolo tratan de aumentar la
función de conservación de algunos solutos y de la composición
corporal a costa de otras funciones, como la excreción de fosfato.
La acumulación de fosfato aumenta las concentraciones de PTH,
lo que produce osteodistrofia. La osteodistrofia se puede tratar
1) limitando el fosfato de la dieta, 2) con uso de geles (hidróxido o
carbonato de aluminio) que quelan el fosfato intestinal, 3) con
suplementos de calcio o 4) con paratiroidectomía.
Algunas alteraciones de los pacientes con uremia, como la
neuropatía, se pueden atribuir de forma más lógica a la acumula-
ción de metabolitos tóxicos. La neuropatía periférica suele ser
sensitiva y afecta a las extremidades inferiores, pero también
puede ser motora; las neuropatías periféricas con frecuencia
mejoran con la hemodiálisis y se revierten de forma espectacular
con el trasplante. Se discute el uso de relajantes musculares des-
polarizantes en pacientes con una neuropatía periférica, que se
comenta en la sección de neuropatías. La función tubular se suele
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 883 25
Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito