Miller Anestesia

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b-adrenérgicos plantean problemas especiales; tienen un riesgo
más alto de sufrir complicaciones por el tratamiento previo (sobre
todo por la hidratación enérgica) y por el tratamiento de las reac-
ciones anafilácticas (el glucagón es útil en estos casos) y responden
peor a los regímenes terapéutico Una opción es evitar los fár-
macos que pueden provocar reacciones anafilácticas o anafilactoi-
des o modificar el protocolo de tratamiento en este grupo. La
extracción de sangre para análisis posteriores, sobre todo de trip-
tasa, puede ser útil para aclarar el diagnóstic
Con la creciente incidencia de hipersensibilidad al látex, se
han realizado intentos de conseguir que gran parte del quirófano
sea un entorno libre de látex. Sin embargo, los costes y las prefe-
rencias han determinado que se sigan empleando guantes con este
compuesto en muchos hospitales, aunque más hospitales están ya
totalmente libres de látex. En los pacientes alérgicos se debe tener
cuidado de asegurarse de que no hay ningún producto con látex
en el quirófano.
Inmunodeficiencias primarias
Las inmunodeficiencias primarias se suelen poner de manifiesto en
las primeras fases de la vida como infecciones de repetición. La
supervivencia conseguida mediante los tratamientos con antibió-
ticos y anticuerpos ha permitido ver aspectos destacados de estos
procesos: el cáncer y los trastornos alérgicos y autoinmunes. El
edema angioneurótico hereditario es un trastorno genético auto-
sómico dominante caracterizado por episodios de edema angio-
neurótico que afectan al tejido subcutáneo y la submucosa del
aparato digestivo y la vía aérea y que suele cursar con dolor abdo-
minal. Estos pacientes tienen una deficiencia del inhibidor del
componente del complemento C1 o un inhibidor no eficaz. El
tratamiento de una crisis aguda es de soporte porque la adrenalina,
los antihistamínicos y los corticosteroides no siempre funcionan.
Se ha descrito que las transfusiones de plasma resuelven los ataques
o los empeoran (en teoría porque aportan el inhibidor de esterasa
C1 o componentes del complemento que se habían agotado). La
gravedad de los ataques se puede prevenir o reducir con fármacos
que son inhibidores de la plasmina (p. ej., ácido ε-aminocaproico
[EACA] o ácido tranexámico) o andrógenos (p. ej., danazol). Como
los traumatismos precipitan las crisis agudas, se recomienda el
tratamiento profiláctico con EACA intravenoso, danazol, plasma o
los tres antes de la cirugía programada. Se han descrito trabajos
sobre el éxito de la administración de un inhibidor de esterasa C1
parcialmente purificado en dos enfermos.
La mayor parte de las 1 de cada 700 personas que sufren una
deficiencia selectiva de IgA (p. ej.,<5mg/dl) sufren infecciones
graves o trastornos del tejido conjuntivo. Estas infecciones suelen
afectar a la vía respiratoria (p. ej., sinusitis, otitis) o al aparato
digestivo (diarrea, mala absorción o ambos). Si el paciente tiene
una artritis reumatoide, un síndrome de Sjögren o un lupus erite-
matoso sistémico, el anestesista se debe plantear una posible defi-
ciencia aislada de IgA. Sin embargo, los pacientes con este proceso
pueden estar sanos. Como estos pacientes pueden desarrollar anti-
cuerpos frente a IgA si se exponen previamente a esta molécula
(como sucede tras una transfusión previa de sangre), las posterio-
res transfusiones de sangre pueden producir una anafilaxia, aunque
contengan eritrocitos lavados. Por eso, las transfusiones deberían
proceder de otros pacientes con deficiencia de IgA.
En este momento se administran muchos inmunomodulado-
res para mejorar los tratamientos del cánce . No se han descrito
interacciones entre estos moduladores ni efectos sobre la incidencia
de reacciones inmunitarias durante la anestesia, ni tampoco inte-
racciones con los efectos anestésicos, salvo los relacionados con
fármacos inmunosupresores (v. última sección de este capítulo).
La inmunonutrició se emplea cada vez más antes de las
intervenciones por los pacientes y también los médicos las pres-
criben para reducir las respuestas inflamatorias. Aunque existen
datos excelentes sobre los beneficios de los probióticos en la modi-
ficación del medio ambiente intestinal para reducir la inflamación,
son pocos los datos sobre sus efectos sobre la recuperación o evo-
lución después de una intervención.
Enfermedades del sistema
nervioso central, enfermedades
neuromusculares y trastornos
psiquiátricos
La valoración del paciente con una enfermedad neurológica o psi-
quiátrica se aborda en el capítulo 24. La información derivada de la
anamnesis que obliga a realizar más pruebas incluye la necesidad de
ventilación mecánica postoperatoria en un paciente sin una enfer-
medad pulmonar descompensada, lo que podría indicar un posible
trastorno metabólico neurológico como porfiria, miopatía alcohó-
lica, otras miopatías, neuropatías y enfermedades neuromusculares
como la miastenia grave. Otra información derivada de la anamnesis
y que necesita más estudios es el uso de fármacos como esteroides,
guanidina, anticonvulsivantes, anticoagulantes y antiagregantes; litio;
antidepresivos tricíclicos; fenotiacinas; y butirofenonas.
Aunque no se ha observado que el tratamiento preoperato-
rio de la mayor parte de las enfermedades neurológicas reduzca
la morbilidad perioperatoria, conocer las características fisiopato-
lógicas de estos procesos es importante para planificar el manejo
intra y postoperatorio. Por tanto, conocer estos trastornos y las
patologías asociadas (p. ej., arritmias cardíacas en la distrofia mus-
cular de Duchenne y debilidad de los músculos respiratorios y
cardíacos en la dermatomiositis) en el preoperatorio puede reducir
la morbilidad perioperatoria. Un objetivo fundamental de la valo-
ración neurológica es determinar la localización de la lesión
dentro del sistema nervioso. Esta localización en uno de cuatro
niveles (supratentorial, fosa posterior, médula espinal, sistema
nervioso periférico) resulta esencial para el diagnóstico y trata-
miento adecuados (los trastornos que cursan con hipertensión
intracraneal y los trastornos cerebrales vasculares se comentan en
los capítulos 3 y 53).
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 877 25
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 25-17Incidencia de anafilaxia y reacciones anafilactoides frente a
algunos fármacos frecuentes
Agente Incidencia
Proteínas plasmáticas
Derivado de proteínas humanas 0,019
Albúmina sérica humana 0,011
Dextrano 60/75 0,069
Dextrano 40 0,007
Almidón hidroxietilo 0,085
Penicilina 0,00
Quimopapaína 0,3-1,5
*Reacciones mortales.
Datos modificados de Levy JH, Roizen MF, Morris JM: Anaphylactic and anaphylac­
toid reactions: A review. Spine 11:282, 1986; y Moss J, McDermott DJ, Thisted
RA y cols.: Anaphylactic/anaphylactoid reactions in response to Chymodiactin
(chymopapain). Anesth Analg 63:253, 1984.