Miller Anestesia

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para el bloqueo del neuroeje o anestesia general. La mortalidad
global fue significativamente inferior en el grupo sometido a
bloqueo del neuroeje (2,1% frente a 3,1%). El riesgo relativo de
neumonía en el grupo de bloqueo del neuroeje fue 0,61 (IC 0,48-
0,81) y el riesgo relativo de depresión respiratoria fue 0,41 (IC
0,23-0,73
No todos los estudios demostraron efectos beneficiosos del
pretratamiento. En niños ambulatorios afebriles clases I y II de la
ASA sin enfermedad o alteraciones pulmonares que se sometieron
a una cirugía no cavitaria ni de las vías aéreas que duraba menos
de 3 horas no se redujeron los efectos secundarios con albuterol ni
con ipatropio preoperatorio
La valoración de la disnea es especialmente útil y se debe comentar ahora (si se desea revisar las pruebas de función pulmonar
específicas que identifican a los grupos de alto riesgo, v. cap. 34).
Boushy y cols encontraron que los grados de disnea preope­
ratoria se correlacionaron con la supervivencia postoperatoria
(la recoge los grados de disnea respiratoria). Mittma
demostró un aumento del riesgo de muerte tras la cirugía torácica,
desde el 8% en pacientes sin disnea al 56% en pacientes disneicos.
Del mismo modo, Reiche encontró que ningún paciente falleció
tras la neumonectomía si podía realizar la prueba en cinta sin fin
preoperatoria durante 4 minutos a 1 km/h a nivel llano. Otros
estudios han demostrado que la anamnesis y la exploración física
de un paciente asmático permite predecir la necesidad de ingreso
hospitalari Wong y cols observaron que el índice de riesgo
se correlaciona con las complicaciones pulmonares
postoperatorias. Además de la disnea, ¿qué otros trastornos pre­
operatorios hacen más probable el riesgo de complicaciones respi-
ratorias postoperatorias? (v. también cap. 24).
Arozullah y cols. desarrollaron el primer índice de riesgo
multifactorial validado para la insuficiencia respiratoria postopera-
toria, definida como ventilación mecánica durante más de 48 horas
tras la cirugía o necesidad de reintubación y ventilación mecáni-
ca tras la extubación postoperatori En una cohorte de estudio
prospectiva sobre 181.000 veteranos varones que formaban parte
del programa de mejora de la calidad quirúrgica de la National
Veterans Administration, siete factores predijeron el riesgo de forma
independiente ). Al aumentar el número de factores
presentes, la frecuencia de complicaciones aumentó desde el 0,5%
(clase I) al 26,6% (clase 4).Arozullah y cols. desarrollaron posterior-
mente un índice de riesgo para la neumonía postoperatoria a partir
de los datos de 160.085 pacientes sometidos a cirugía mayor no
cardíaca y lo validaron con datos de 155.266 pacientes má . Los
pacientes se dividieron en cinco clases de riesgo en función de las
escalas del índice de riesgo ). La frecuencia de neumonía
fue del 0,2% en los que tenían 0-15 puntos de riesgo, 1,2% en los
que tenían 16-25 puntos de riesgo, 4% en los que tenían entre 26 y
40 puntos de riesgo, 9,4% en los que tenían 41 a 55 puntos y 15,3%
en los que superaban los 55 puntos de riesgo.
La valoración preoperatoria de los pacientes con enferme-
dad pulmonar se encuentra en los capítulos 24 y 34. A pesar de la
ausencia de datos definitivos que establezcan la eficacia de las
pruebas pulmonares y el tratamiento preoperatorio, nosotros reco-
mendamos el siguiente abordaje:
1. Erradicar las infecciones agudas y suprimir las infecciones
crónicas con las medidas diagnósticas y el tratamiento anti-
biótico correctos.
2. Aliviar el broncoespasmo usando corticosteroides inhalados
y fármacos broncodilatadores y demostrar este alivio mi-
diendo el VEMS (v. también cap. 34).
3. En los pacientes con asma bronquial, plantearse la adminis-
tración de corticosteroides, que debe empezar al menos
48 horas tras la cirugía en pacientes con antecedentes impor­
tantes de enfermedad broncoespástica para conseguir el
efecto máximo en el momento de la cirugía. No existen datos
aleatorizados que confirmen este abordaje, pero los estudios
no han demostrado que aumente el riesgo de infección res-
piratoria o complicaciones de las herida
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 873 25
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 25-13Grado de disnea causada por los problemas respiratorios
(valorada mediante la distancia que se puede caminar en llano a paso normal)
Categoría Descripción
0 Ausencia de disnea cuando se camina en llano a paso normal.
I «Puedo caminar la distancia que quiera, pero me lleva un
tiempo».
II Limitación específica de bloques (calles) («Me tengo que
detener tras caminar una o dos manzanas»).
III Disnea de esfuerzo leve («Tengo que pararme cuando voy de
la cocina al baño»).
IV Disnea de reposo.
Modificado de Boushy SF, Billing DM, North LB y cols.: Clinical course related to
preoperative pulmonary function in patients with bronchogenic carcinoma. Chest
59:383, 1971.
Tabla 25-14Clasificación del riesgo de complicaciones pulmonares en las
intervenciones torácicas y abdominales
Categoría Puntos
I. Espirografía espiratoria
A. Normal (% CVF+[% VEMS/CVF]> 150) 0
B. % CVF+(% VEMS/CVF)=100-150 1
C. % CVF+(% VEMS/CVF)< 100 2
D. CVF preoperatoria>20 ml/kg 3
E. VEMS/CVF tras broncodilatador <50% 3
II. Aparato cardiovascular
A. Normal 0
B. Hipertensión controlada, infarto de miocardio sin
secuelas durante más de 2 años
0
C. Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema declive, insuficiencia cardíaca
congestiva, angina
1
III. Sistema nervioso
A. Normal 0
B. Confusión, obnubilación, agitación, espasticidad,
descoordinación, mala función bulbar
1
C. Debilidad muscular significativa 1
IV. Gasometría arterial
A. Aceptable 0
B. Pa co2>50 mmHg o Pao2< 60 mmHg con aire
ambiental
1
C. Alteraciones metabólicas con pH> 7,5 o <7,3 1
V. Deambulación postoperatoria
A. Deambulación esperada (mínima, sentarse a la
cabecera de la cama) en 36 h
0
B. Se espera encamamiento forzoso absoluto durante
≥36 h
1
Modificado de Wong DH, Weber EC, Schell MJ y cols.: Factors associated with
postoperative pulmonary complications in patients with severe COPD. Anesth
Analg 80:276, 1995.