Miller Anestesia

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24 horas) y repetitivos. Los estudios electrofisiológicos y de esti-
mulación ventricular programada se están empleando para indicar
y orientar el tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica
y arritmias de repetición y de los supervivientes a una parada
cardíaca extrahospitalaria. Aunque estos pacientes suelen recibir
tratamiento antiarrítmico, el tratamiento preoperatorio debe cen-
trarse en su trastorno de base. El tratamiento antiarrítmico crónico
se comenta en la última sección de este capítulo. La torsades de
pointes es una arritmia caracterizada por episodios de polaridad
eléctrica alternante de forma que el principal vector del complejo
QRS parece alternar alrededor de una línea isoeléctrica. La carac-
terística que permite el diagnóstico diferencial de la taquicardia
ventricular es la respuesta infrecuente de esta arritmia a los fárma-
cos antiarrítmicos más empleados. Es decir, el uso de fármacos que
prolongan el intervalo QT (p. ej., quinidina, procainamida, disopi-
ramida, algunos antihistamínicos y los antipsicóticos fenotiacinas)
pueden hacer incluso que la arritmia sea más frecuente o de mayor
duración. Los casos publicados de aparición súbita de torsades de
pointes durante la cirugía son raros en la bibliografía sobre anes-
tesia. El tratamiento inmediato es la administración de magnesio
o la cardioversión eléctrica, seguida de un marcapasos cardíaco
temporal o la administración de agonistas b -adrenérgicos o la
suspensión de fármacos que prolonguen el intervalo QT.
Las extrasístoles auriculares y el ritmo cardíaco no sinusal
se correlacionan también con la morbilidad cardíaca perioperato-
ri Estas arritmias pueden ser más un marcador de mala
reserva cardiovascular que una causa específica de complicaciones
cardíacas perioperatorias.
Se denomina síndrome de preexcitación a las taquicardias
supraventriculares asociadas a vías de derivación A El trata-
miento eficaz, que exige una comprensión de las manifestaciones
clínicas y electrofisiológicas del síndrome, puede ser una ablación
con catéte o cirugía que emplea técnicas pre o intraoperatorias
para evitar la liberación de sustancias simpáticas o vasoactivas de
otro tip . La anestesia para las intervenciones electrofisiológi-
cas se comenta en el capítulo 51.
Trastornos del aparato respiratorio
y el sistema inmunitario
Consideraciones generales preoperatorias
y previas a un procedimiento
Las complicaciones pulmonares tras intervenciones que necesitan
anestesia son tan frecuentes como las cardiovasculares, o incluso
más si se incluye la trombosis venosa profunda. Además, las com-
plicaciones pulmonares tienen igual importancia o más para el
paciente y el sistema sanitario en términos de morbilidad, morta-
lidad, duración de la estancia y coste.
Aunque poco parece haber cambiado en la preparación
preoperatoria de los pacientes con enfermedad respiratoria, esta
impresión es falsa. Se han producido cambios importantes en el
tratamiento farmacológico y cada vez se reconocen más los efectos
del tabaquismo y la apnea del sueño en la asistencia perioperatoria
y crónic (en una sección previa sobre obesidad y en el capí-
tulo 54 se analiza la identificación preoperatoria y la asistencia
perioperatoria de los pacientes con apnea del sueño).
El principal objetivo de las pruebas preoperatorias es iden-
tificar a los pacientes con riesgo de sufrir complicaciones periope-
ratorias,de forma que se pueda iniciar el tratamiento perioperatorio
adecuado para acelerar la recuperación del estado funcional. La
valoración preoperatoria permite establecer también la función
basal y la posibilidad de realizar la intervención quirúrgica.Aunque
numerosos investigadores han empleado las pruebas de función
pulmonar para definir la inoperabilidad o los grupos de alto y bajo
riesgo de complicaciones pulmonares, pocos han logrado demos-
trar el rendimiento de ninguna medida preoperatoria o intraope-
ratoria, salvo quizá el abandono del tabaco y la actividad física
como un programa de paseos, sobre la reducción de la morbilidad
o mortalidad pulmonar perioperatoria. Dado que las pruebas pul-
monares preoperatorias y los cuidados pulmonares se comentan de
forma detallada en los capítulos 34 y 49, el comentario que sigue
se limita a valorar la eficacia de este tipo de medidas.
En realidad pocos estudios prospectivos aleatorizados han
indicado un beneficio para el pronóstico de la preparación preo-
peratoria y ni siquiera se dispone de ellos para el abandono del
tabaco o el programa de paseos; sólo se dispone de datos epide-
miológicos. En una gran cohorte se ha demostrado el beneficio de
las técnicas de tratamiento del dolor intra y postoperatorias
(en general planificadas de forma preoperatoria Stein y
Cassara asignaron de forma aleatorizada a 48 pacientes para
recibir tratamiento preoperatorio (abandono del tabaco, adminis-
tración de antibióticos por esputo purulento y uso de fármacos
broncodilatadores, drenaje postural, fisioterapia torácica y nebuli-
zador ultrasónico) o no. El grupo sin tratamiento mostró una
mortalidad del 16% con una morbilidad del 60%, que contrastó
con el 0% y el 20%, respectivamente, en el grupo de tratamiento.
Además, el grupo de tratamiento tuvo una estancia media de
12 días postoperatorios frente a 24 días de los 21 supervivientes
del grupo sin tratamiento.
Collins y cols analizaron de forma prospectiva los bene-
ficios de los antibióticos preoperatorios, la fisioterapia torácica
preoperatoria y el tratamiento con broncodilatadores y la analgesia
postoperatoria habitual (morfina) sobre las complicaciones respi-
ratorias postoperatorias en pacientes con EPOC. De todos estos
tratamientos, sólo el uso preoperatorio de antibióticos tuvo efectos
beneficiosos.
Warner y cols recogieron datos retrospectivos sobre los
antecedentes de consumo de tabaco y de forma prospectiva (simul-
tánea) sobre las complicaciones pulmonares en 200 pacientes some-
tidos a CRC. Estos investigadores describieron que el abandono del
tabaco durante 8 semanas o más se asoció a una reducción del 66%
de las complicaciones pulmonares postoperatorias. Los fumadores
que dejaron el tabaco durante menos de 8 semanas mostraron un
incremento (del 33% en fumadores actuales al 57,1% en los que
acababan de dejar de fumar) en la frecuencia de una o más de las
seis complicaciones revisadas: esputo purulento con fiebre; necesi-
dad de tratamiento respiratorio; broncospasmo que necesitó trata-
miento; derrame pleural, neumotórax o ambos que necesitaron
drenaje; colapso pulmonar segmentario confirmado en la radio-
grafía; o neumonía que necesitara antibioterapia. Otros autores han
encontrado que se necesitan períodos de abandono del tabaco más
largos o más cortos para conseguir un beneficio cardiovascula y
hematológic . Hay que destacar que Bluman y cols realizaron
una revisión retrospectiva de la historia de 410 pacientes sometidos
a cirugía no cardíaca en un hospital de veteranos. El tabaquismo
activo se asoció a un incremento en casi seis veces del riesgo de
sufrir una complicación pulmonar postoperatoria. La reducción del
tabaco en el mes previo a la cirugía no se asoció a una reducción
del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Naka-
gawa y cols. también describieron una frecuencia más alta de com-
plicaciones pulmonares en pacientes sometidos a cirugía pulmonar
que dejan de fumar en las cuatro semanas previas a la intervención
que en los fumadores actuales y en los que dejaron el tabaco más
de 4 semanas antes de la cirugí . El hecho de que los anestesistas
no suelan ver a los pacientes 4 semanas o más antes de la cirugía
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 869 25
Sección III
Control de la anestesia
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