Miller Anestesia

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esteroides en cualquier momento durante el año previo tiene una
supresión de la función hipofisario-suprarrenal y necesita suple-
mentos perioperatorios.
En las condiciones del perioperatorio, las glándulas supra-
rrenales secretan 116-185mg diarios de cortisol. En condiciones de
estrés máximo pueden secretar hasta 200-500mg/día. Existe una
buena correlación entre la gravedad y duración de la cirugía y la
respuesta de la glándula suprarrenal. La «cirugía mayor» puede
incluir procedimientos como la colectomía laparoscópica y la
«cirugíamenor» intervenciones como la herniorrafia.En un estudio
con 20 pacientes sometidos a cirugía mayor la concentración
máxima media de cortisol en el plasma fueron 47 mg/dl (intervalo,
22-75 mg/dl). Las concentraciones se mantuvieron por encima de
26 mg/dl durante un máximo de 72 horas tras la cirugía. En la
cirugía menor la concentración máxima media de cortisol en
plasma fue 28 mg/dl (intervalo, 10-44 mg/dl).
Aunque no se ha determinado la cantidad exacta que se
necesita, nosotros solemos administrar por vía intravenosa la can-
tidadmáxima de glucocorticoides que el cuerpo fabrica en respuesta
al estrés máximo (p. ej., unos 200mg/día de hidrocortisona fosfato
por 70kg de peso corporal). Cuando se trata de una intervención
quirúrgica menor, en general administramos hidrocortisona fosfato
intravenosa, 100mg/día por 70kg de peso corporal. Salvo que se
desarrolle una infección u otra complicación perioperatoria, noso-
tros reducimos esta dosis aproximadamente un 25% diario hasta
que se reinicie la ingesta oral. En este momento, se puede adminis-
trar la dosis habitual de mantenimiento de los glucocorticoides.
Riesgos de los suplementos
Las complicaciones menos frecuentes de los suplementos de este-
roides perioperatorios incluyen el agravamiento de la hipertensión,
la retención de líquidos, la aparición de úlceras de estrés y los
trastornos psiquiátricos. Aunque no se dispone de datos para
valorar la incidencia de los siguientes riesgos, dos complicaciones
frecuentes de los suplementos de glucocorticoides perioperatorios
a corto plazo se describen en la bibliografía: la alteración de la
cicatrización de las heridas y un aumento de la frecuencia de infec-
ciones. Sin embargo, las evidencias no son concluyentes porque se
refieren a la administración aguda de glucocorticoides, no a la
administración crónica con incremento de la dosis en situaciones
de estrés. A diferencia de algunos estudios que indican un efecto
negativo de la administración perioperatoria de glucocorticoides
sobre la cicatrización de las heridas en ratas, un estudio realizado
en primates sugirió que la administración de dosis altas de gluco-
corticoides en el período perioperatorio no altera medidas sensi-
bles de cicatrización de las herida . Otros datos no son concluyen-
tes en relación con el aumento a corto plazo de los suplementos. Sin
embargo, la valoración global de estos resultados indica que los
suplementos perioperatorios de esteroides a corto plazo se asocian
a un efecto pequeño, pero evidente, negativo sobre la cicatrización
de las heridas, que se puede revertir de forma parcial mediante la
administración tópica de vitamina A.
La información sobre el riesgo de infección durante los
suplementos perioperatorios de glucocorticoides tampoco está
clara. En muchos estudios sobre uso crónico y de suplementos no
se ha observado un incremento del riesgo de infecciones graves
durante el uso crónico exclusivo. Los datos indican que existe un
riesgo real de infección en los pacientes que reciben corticosteroi-
des de forma crónica, pero los datos son inadecuados para llegar a
la conclusión de que este riesgo aumenta cuando se administran
suplementos de esteroides en el período perioperatorio.
Función de la corteza suprarrenal en ancianos
La producción de andrógenos en la glándula suprarrenal se reduce
de forma progresiva con la edad (v. también cap. 61). Esta reduc-
ción de la actividad androgénica no tiene implicaciones conocidas
sobre la anestesia. Las concentraciones plasmáticas de cortisol no
se modifican con la edad. Las concentraciones de CBG tampoco se
modifican por la edad, lo que sugiere que en los ancianos existe
una fracción normal de cortisol libre (1-5%). Varios investigadores
han observado una alteración progresiva de los pacientes ancianos
para metabolizar y excretar glucocorticoides. En los individuos
normales se reduce la cantidad de 17-hidroxicorticosteroides ex-
cretados a la mitad hacia la séptima década. Esta reducción de
la excreción refleja sin duda la menor función renal con el enveje-
cimiento. Cuando se expresa la excreción de los metabolitos del
cortisol como una función de la eliminación de creatinina, esta
diferencia según la edad desaparece. Las reducciones adicionales
de la eliminación de cortisol se pueden relacionar con alteraciones
del metabolismo hepático del cortisol circulante.
La velocidad de secreción de cortisol es 30% inferior en ancia-
nos. Esta menor secreción puede ser un mecanismo de compensa-
ción adecuado para mantener una concentración de cortisol normal
a la vista de la menor eliminación hepática y renal del mismo. Es
importante para el anestesista que esta producción reducida de cor-
tisol se puede compensar durante los períodos de estrés y que incluso
los pacientes muy ancianos (mayores de 100 años) siguen mostrando
una respuesta suprarrenal totalmente normal ante la administración
de ACTH y en situaciones de estrés, como la hipoglucemia.
La infra y la sobreproducción de glucocorticoides se suelen
considerar enfermedades de individuos jóvenes. La máxima inciden-
cia de enfermedad de Cushing de origen hipofisario o suprarrenal se
produce durante la tercera década de la vida. La causa más frecuente
de enfermedad de Cushing espontánea es el adenoma hipofisario
benigno. Sin embargo, en los pacientes mayores de 60 años en los que
se desarrolla este proceso la causa más frecuente será el carcinoma
Implicaciones anestésicas de las enfermedades concurrentes 849 25
Sección III
Control de la anestesia
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Tabla 25-6Recuperación de la función hipotálamo-hipófisis-suprarrenal tras la supresión de los esteroides
Tiempo de recuperación
Concentraciones de
17-hidroxicorticoides
plasmáticos
Concentraciones de ACTH
plasmática
Respuesta suprarrenal
frente a ACTH exógena Respuesta a metirapona
1 Baja Bajas Baja Baja
2-5 Bajas Alta Baja Baja
6-9 Normales Normales Baja Baja
>9 Normales Normales Normal Normal
*En este estadio se producen diversas manifestaciones subjetivas de insuficiencia suprarrenal leve.
†El ritmo diurno de las concentraciones plasmáticas es cualitativamente normal en este estadio.
ACTH, hormona adrenocorticotropa.
Datos tomados de Graber AL, Ney RI, Nicholson WE y cols.: Natural history of pituitary-adrenal recovery following long-term suppression with corticosteroids. J Clin
Endocrinol Metab25:11, 1965.