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Monitorización respiratoria
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Sección III
Control de la anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
de la oxigenación que no se modifican con las fluctuaciones de la
Fio
2
son las relaciones Pao
2
/Fio
2
y A/a (en condiciones normales,
350-500 mmHg y 0,8-0,85, respectivamente).
El grado en el que estos factores afectan a la composición de
la sangre arterial difiere para el CO
2
y el O
2
porque tienen distintos
gradientes arteriovenosos y capacidades de difusión. Se estima que
el CO
2
tiene una capacidad de difusión 20-30 veces mayor que el
O
2 9, por lo que su intercambio se afecta muy poco por las altera-
ciones de la difusión de la membrana alveolar y las discordancias
V˙ /Q˙ . El gradiente arteriovenoso más estrecho del CO
2
(
≈
6 mmHg)
frente al del O
2
(
≈
60 mmHg) hace que el cortocircuito venoso tenga
efectos menos marcados sobre la Pco
2
arterial. Excepto en circuns-
tancias extremas, hay pocas evidencias de que se produzca una
alteración de la difusión de O
2
o CO
2
a través de la membrana
alveolar con repercusión clínicamente significativa, por lo que no
se describirá más en este capítulo.
Discordancia V˙ /Q˙
En personas sanas, la ventilación-minuto en reposo es de unos 4 l/
min y el flujo de sangre pulmonar es de 5 l/min, lo que da lugar a
una proporción ventilación-perfusión de alrededor de 0,8 en todo
el pulmó
n 10 .Esto representaría la relación V˙ /Q˙ de cada alveolo si
la ventilación y la perfusión se distribuyesen de un modo uniforme
en el pulmón. En realidad, la distribución no es uniforme y las
proporciones oscilan desde cero (cortocircuito) a infinito (ventila-
ción de espacio muerto). Por ejemplo, los alveolos de las regiones
pulmonares declives están mejor perfundidos que los de los vérti-
ces, por lo que tienen unas proporciones V˙ /Q˙ menore
s 11. La venti-
lación suele distribuirse de un modo más uniforme en el pulmón
que el flujo sanguíneo, por lo que la alteración de la oxigenación
de la sangre arterial suele deberse a alteraciones de la perfusión.
La discordancia V˙ /Q˙ produce hipoxemia por dos motivos.
En primer lugar, una mayor cantidad de sangre tiende a fluir a
través de los alveolos con una cifra baja de V˙ /Q˙ , como las zonas
pulmonares declive
s 9. Por tanto, cuando aumenta la dispersión de
la relación V˙ /Q˙ , el flujo a través de los alveolos con V˙ /Q˙ baja (y, por
tanto, con una Po
2
baja) es mayor que el flujo a través de las áreas
con V˙ /Q˙ alta, lo que causa un efecto desproporcionadamente
grande de las áreas de V˙ /Q˙ baja y, por tanto, una reducción de la
Pao
2
. La segunda razón se debe a la naturaleza de la disociación de
la oxihemoglobina (HbO
2
). Los alveolos con una V˙ /Q˙ alta están en
la zona de la meseta de la curva, donde las variaciones de Pao
2
tienen un escaso efecto sobre el contenido de O
2
. Estas nuevas áreas
de V˙ /Q˙ alta (o más alta) causadas por la dispersión no pueden
compensar las nuevas áreas de V˙ /Q˙ baja, que están en la porción
con gran pendiente de la curva y, por tanto, que se afectan más por
los cambios de Pao
2
(figs.
34-1y
34-2).
Cortocircuito
Un extremo de la discordancia V˙ /Q˙ es el cortocircuito derecha-
izquierda (V˙ /Q˙ = 0), mientras que el otro es la ventilación del
espacio muerto (V˙ /Q˙ = infinito). En condiciones normales, existe
una pequeña fracción de cortocircuito (
<
3% del gasto cardíaco),
debido al drenaje de la sangre bronquial y de las venas tebesianas
Cuadro 34-1
Cinco causas de hipoxemia y el gradiente
alveoloarterial (
a
-a) de O
2
asociado
Gradiente
a
-a de O
2
normal
Hipoventilación
Reducción de la P
io
2
Aumento del gradiente
a
-a de O
2
Aumento de la heterogeneidad V˙ /Q˙
Aumento del cortocircuito
Limitación de la difusión
Figura 34-1
Diferencia alveoloarterial de P
o
2
causada
por la dispersión de las relaciones V˙ /Q˙ y su
representación por un grado equivalente de mezcla
venosa.
A,
Dispersión de las relaciones V˙ /Q˙
correspondiente de forma aproximada a las tres zonas
del pulmón en una persona sana en bipedestación. La
P
o
2
del gas alveolar mixto se calcula con un margen
para la contribución de los volúmenes de gas de las
tres zonas. La saturación arterial se determina de
forma similar y se deriva de la P
o
2
. Existe una
diferencia alveoloarterial de P
o
2
de 0,7 kPa (5 mmHg).
B,
Situación teórica que explicaría la misma diferencia
alveoloarterial de P
o
2
causada solamente por una
mezcla venosa. Este es un método útil de cuantificar
el efecto funcional de la dispersión de las relaciones
V˙ /Q˙ , pero debería distinguirse de forma cuidadosa
de la situación real.
(De Lumb AB:
Nunn’s Applied
Respiratory Physiology,
6.
a
ed. Filadelfia, Elsevier/
Butterworth Heinemann, 2005.)