Miller Anestesia

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Se debe observar que la fracción calculada en la ecuación 10
no es un cortocircuito verdadero (cortocircuito intrapulmonar a
través de los alveolos con V˙ /Q˙ de cero), sino que debería conside-
rarse como un cortocircuito total, porque incluye el cortocircuito
intracardíaco y fisiológico, así como la contribución de las áreas
con una relación V˙ /Q˙ relativamente baja (seudocortocircuito) pero
no igual a cero. Por tanto, el modelo es incapaz de predecir en qué
medida cada uno de estos factores contribuye al cortocircuito cal-
culado, porque todos ellos introducen la sangre infrasaturada en la
circulación arterial. Aunque la respiración de O2 al 100% elimina
la contribución del seudocortocircuito al saturar por completo la
sangre capilar de los alveolos con una V˙ /Q˙ baja, en su lugar parece
que estas regiones pueden progresar a áreas de cortocircuito ver-
dadero a través de la atelectasia por reabsorció Establecer la
distinción entre las regiones de cortocircuito verdadero y las de
seudocortocircuito debidas a una V˙ /Q˙ baja puede ser relevante
desde el punto de vista clínico, sobre todo para los anestesiólogos,
pues una V˙ /Q˙ reducida ha demostrado ser más predictiva de
hipoxemia postoperatoria que el aumento del cortocircuit . Se
han descrito técnicas que permiten una distinción más precisa
entre los componentes del cortocircuito calculado y el espacio
muerto, y se describirán más tarde.
Se ha deducido un método para estimar la fracción del cor-
tocircuito sin tomar una muestra de la sangre arterial o venosa
mixt El contenido arterial de oxígeno se calcula a partir de la
medición de hemoglobina (Hb) y la Spo2, y la Po2 se obtiene a partir
de la ecuación del gas alveolar utilizando la Pco2 como estimación
de la Pao2 . El contenido venoso mixto de O2 se estima asumiendo
un gradiente de O2 arterial-venoso mixto fijo. Las estimaciones de
la fracción de cortocircuito obtenidas por este método son previsi-
blemente algo imprecisas (±16%) cuando se comparan con las
mediciones invasivas, pero son adecuadas para su uso clínico.
El componente del espacio muerto en el modelo de inter-
cambio gaseoso tricompartimental puede calcularse utilizando la
ecuación de Bohr:
Vem/Vc = (Paco2 − Peco2)/Paco 2 (12)
donde Peco2 es la Pco2 mixta espiratoria.
La fracción calculada incluye el espacio muerto anatómico,
alveolar y del aparato (es decir, del circuito de respiración), lo que
representa de forma conjunta el espacio muerto fisiológico.
Al igual que sucede con el cálculo del cortocircuito descrito
con anterioridad, el espacio muerto determinado por la ecuación
no es el espacio muerto verdadero, porque incluye una contribu-
ción indeterminada de los alveolos relativamente hipoperfundidos
o seudoespacio muerto, con una V˙ /Q˙ alta (v. . Otra limita-
ción del modelo es que las alteraciones del gasto cardíaco o de la
concentración de Hb pueden dar lugar a distintos valores calcula-
dos de la fracción de cortocircuito, incluso cuando las proporciones
V˙ /Q˙ verdaderas no han variado. Un incremento considerable del
gasto cardíaco elevará la Sv– O2 y causará una elevación subsiguiente
del contenido de O2 de la sangre del cortocircuito y, por tanto, de
la sangre arterial . La fracción calculada de cortocircuito
disminuiría sin una reducción real del porcentaje de cortocircuito por unidad de volumen.
Distinción entre el cortocircuito y la alteración
de la proporción V˙ /Q˙ como causa de la alteración
de la oxigenación
En 1974, Wagner y cols. describieron una técnica denominada eli-
minación de múltiples gases inertes (MIGET por sus siglas en
inglés), que permite representar la ventilación y perfusión pulmonar
frente a la proporciónV˙ /Q˙ para un gran número de compartimentos
pulmonares (en lugar de sólo frente a tres compartimentos, como
en el método de Riley), todos ellos con distintas relaciones V˙ / Se
infunden por vía i.v. seis gases inertes que actúan como trazadores
con una solubilidad sanguínea muy diversa, y se permite que alcan-
cen el estado estacionario. Después se miden las concentraciones
arterial y espiratoria mixta de los gases, y la concentración en sangre
venosa mixta se calcula según el principio de Fick. Se elaboran las
curvas de retención-solubilidad y de excreción-solubilidad, y
después se representan como un gráfico continuo de perfusión
frente a V˙ /Q˙ y de ventilación frente a V˙ /Q˙ , respectivamente, en rela-
ción con el espectro heterogéneo de las proporciones V˙ /Q˙ presentes
en todo el pulmón. Se pueden medir muchas otras variables con
precisión, como el cortocircuito intrapulmonar y el espacio muerto
alveolar. La técnica es laboriosa y los análisis numéricos son bastante
complicados para su uso rutinario, pero los estudios en los que se
usa han resultado de incalculable valor para nuestros conocimientos
del intercambio gaseoso en las unidades de cuidados intensivos
(UCI y en el contexto quirúrgic . En la se muestra
una gráfica típica en pacientes despiertos, con el desarrollo de cor-
tocircuito, un aumento del espacio muerto y una dispersión de la
relación V˙ /Q˙ al inducir la AG. El aumento del cortocircuito detec-
tado mediante eliminación de múltiples gases inertes (MIGET) se
ha correlacionado con un incremento de la atelectasia observada en
la tomografía computarizada (TC) torácic La distinción entre un
cortocircuito verdadero y una V˙ /Q˙ baja puede realizarse también de
forma no invasiva representando de forma simultánea la Sao 2 frente
a la Pio 2 . El incremento del cortocircuito desplaza la
curva en sentido descendente, mientras que la reducción de la rela-
ción V˙ /Q˙ por debajo de la cifra normal de 0,8 desplaza la curva a la
derecha. La figura muestra de forma esquemática la observación
establecida desde hace tiempo de que la hipoxemia causada por un
cortocircuito verdadero es muy poco sensible al aumento de la Pio2,
a diferencia de la hipoxemia provocada por una discordancia V˙ /Q˙ .
Como ya se ha mencionado, se ha demostrado que la reducción de
V˙ /Q˙ detectada por un desplazamiento a la derecha de la curva
durante la intervención se correlaciona con una hipoxemia hasta
durante 30 horas en el postoperatorio. La técnica puede ayudar a
identificar a los pacientes con riesgo de hipoxemia postoperatoria y
que necesiten O2 suplementario y una monitorización más estrecha.
También puede utilizarse en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica para determinar si puede ser necesario emplear O2 adicional
durante un viaje en avión o en condiciones de altitu
Gasometría arterial
Medición de las presiones de los gases
sanguíneos
El diseño básico que aún se utiliza en la actualidad en los analiza-
dores modernos de los gases sanguíneos fue introducido por Seve-
ringhaus y Bradley en 195 . El electrodo de Po2 fue diseñado por
Leland Clark en 195 y es una sonda de platino bañada en una
solución electrolítica y separada de la muestra (sangre) por una
membrana permeable al O 2. Las moléculas de oxígeno pasan de la
sangre a través de la membrana y se reducen por los iones hidroxilo.
La Po 2 es proporcional a la corriente generada por esta reacción de
reducción. De forma similar, el electrodo de Pco 2 de Stow/Seve-
ringhaus es una sonda de vidrio sensible al pH bañada en una
solución de bicarbonato y rodeada por una membrana permeable
al CO 2. La Pco2 es proporcional a los iones H+ producidos a medida
que el CO 2 reacciona con el agua para formar H+ y HCO3
–. Seve-
ringhaus y Astrup han elaborado una historia detallada del desa-
rrollo de la gasometría arteria .
Monitorización respiratoria 1181 34
Sección III
Control de la anestesia
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