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Equilibrio acidobásico
perioperatorio
Patrick J. Neligan y Clifford S. Deutschman
Puntos clave
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1.
La presencia de una alteración acidobásica significativa
con frecuencia indica un problema subyacente grave.
2.
Todas las alteraciones acidobásicas se deben a
alteraciones de la disociación del agua.
3.
Sólo tres factores afectan de forma independiente al
equilibrio acidobásico: la Pa
co
2
, la diferencia de iones
fuertes (DIF) y la concentración total de ácidos débiles (A
TOT
).
4.
La acidosis respiratoria está producida por hipercapnia,
y la alcalosis respiratoria está producida por hipocapnia.
5.
La acidosis metabólica está producida por disminución de
DIF o aumento de A
TOT
. La disminución de DIF se debe a
acumulación de aniones metabólicos (shock, cetoacidosis
e insuficiencia renal), hipercloremia y exceso de agua
libre. El aumento de A
TOT
se debe a hiperfosfatemia.
6.
La alcalosis metabólica está producida por aumento de
DIF o disminución de A
TOT
. DIF aumenta por ganancia de
sodio, pérdida de cloruro o déficit de agua libre. A
TOT
disminuye en la hipoalbuminemia y la hipofosfatemia. Esto
es particularmente frecuente en las enfermedades graves.
7.
La mayoría de los trastornos acidobásicos se trata
mediante reversión de la causa.
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
La composición química de los espacios extracelular e intracelular
está controlada estrictamente; esto incluye, entre otros, el control
de las porciones de hidrógeno e hidroxilo. Las alteraciones de las
concentraciones relativas de estos iones, que se describen en
general como trastornos de la química acidobásica, se asocian a
problemas clínicos significativos. En consecuencia, la detección,
interpretación y tratamiento de las alteraciones acidobásicas se ha
convertido en un elemento fundamental de la asistencia clínica.
Muchos médicos luchan por comprender la química acidobásica
porque los abordajes educativos tradicionales se han centrado en
la interpretación de los datos de laboratorio, y no en la compren-
sión de la química biofísica subyacente. El abordaje fisicoquímico
«moderno» del equilibrio acidobásico ha mejorado significativa-
mente la comprensión de estos problemas y ha simplificado el
abordaje clínic
o 1-4.
Una clave para comprender la química acidobásica es el
reconocimiento de que las alteraciones acidobásicas son fenó-
menos secundarios; se deben a otros cambios bioquímicos en
el entorno extracelular
5 .Las alteraciones de las concentraciones
relativas de los iones de hidronio e hidroxilo son menos impor-
tantes que las alteraciones químicas que las producen. El hidró-
geno (hidronio) y el hidroxilo son los productos de la disociación
iónica del agua y están modulados para mantener la neutralidad
eléctrica en respuesta a los cambios de la concentración local
de iones fuertes, ácidos débiles y dióxido de carbono (CO
2
). En
primer lugar este capítulo analiza la química física del agua,
después explora la evolución de la medicina acidobásica, y
finalmente aplica abordajes clínicos a problemas de equilibrio
acidobásico.
Química física del agua
El cuerpo humano contiene una gran cantidad de agua. En conse-
cuencia, las propiedades físicas del agua tienen grandes implicacio-
nes para el mantenimiento de la homeostasis. El agua es una
molécula triatómica sencilla. Su fórmula química es H
2
O, y su
fórmula estructural es H—O—H. La distribución de las cargas de
cada uno de los enlaces covalentes es desigual. La molécula tiene
una conformación polar, y el ángulo del enlace H—O—H es de 105°.
Las moléculas de agua se atraen y forman enlaces de hidrógeno
entre sí. Estos enlaces son fundamentales para la existencia de la vida
sobre la Tierra. Las moléculas de agua están en movimiento conti-
nuo. Ocasionalmente, cuando las moléculas colisionan se produce
suficiente energía para transferir un protón de una molécula de agua
a otra. El agua se disocia ligeramente en un ion de hidroxilo de carga
negativa (OH
−
) y un ion de hidronio de carga positiva (H
3
O
+
). Por
convención, esta autoionización del agua se escribe como sigue:
H
2
O
↔
H
+
+OH
−
El símbolo H
+
es cómodo porque, aunque los protones que
se disocian del agua se pueden manifestar de muchas formas dife-
rentes (p. ej., H
3
O
+
y H
9
O
4
+
), la mayor parte de los médicos y quí-
micos se refiere a ellos como iones de hidrógeno.
La magnitud en la que el agua sea autoioniza es minúscula.
En el agua pura a 25 °C, los valores de [H
+
] y [OH
−
] son
1×10
−7
mmol/l. la tendencia del agua a disociarse en sus compo-
nentes es representada por la ecuación siguiente: