Miller Anestesia

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1472 Control de la anestesia III
mantener el volumen intravascular. El compartimento del LEC tiene
mayor concentración de sodio, cloruro y bicarbonato. La permeabi-
lidad a iones y proteínas varía en función de cada órgano, siendo el
cerebro el de menor y el hígado el de mayor permeabilidad.
El control del volumen y la composición del agua corporal
es multifactorial e implica a sustancias como el factor natriurético
atrial (ANF), la vasopresina (es decir, la hormona antidiurética
[ADH]), la aldosterona (es decir, renina, angiotensina), la hormona
paratiroidea, calcitonina o prostaglandinas; a los receptores dopa-
minérgicos y a-adrenérgicos; al mecanismo de la sed y a las pro-
piedades intrínsecas del riñón. El balance hídrico representa la
diferencia entre la ingesta de agua y sus pérdidas. El riñón es el
principal regulador de la eliminación del agua.
Aproximadamente un 60% de las pérdidas diarias de agua
se excretan por la orina. Sin embargo en situaciones de ejercicio
intenso o con altas temperaturas ambientales, la eliminación de
agua por el sudor puede aumentar tanto que suponga la principal
fuente de pérdidas diarias . Un ejercicio intenso puede
aumentar las pérdidas de agua a través del sudor hasta cincuenta
veces por encima de lo normal, además las pérdidas insensibles por
el tracto respiratorio aumentan con una ventilación más intensa.
En estas situaciones, el riñón intenta compensar las pérdidas dis-
minuyendo la eliminación de agua por la orin .
Fisiología del sodio
El sodio es el ión positivomás abundante en el compartimento del LEC
y es determinante para la osmolaridad tanto intra como extracelular.
La osmolaridad del suero está estrechamente regulada en un rango
entre 275 y 290mosm/kg, principalmente por la acción de la ADH
(hormona antidiurética), y se estima según la siguiente ecuación:
Osmolaridad suero = (2 × Na) + (glucosa ÷ 18) + (urea ÷ 2,8)
Los osmorreceptores hipotalámicos pueden detectar cambios
del 1%. La mayoría de pacientes con hiponatremia tienen una osmo-
laridad urinaria mayor de 200mosm/kg, lo que refleja una alteración
en la excreción de agu En relación con la fisiología del sodio, la
relación entre el plasma y el líquido intersticial se sitúa en una pro-
porción de 5:1 en la fase de equilibrio, la cual se alcanza en unos 15
a 20 minutos. El equilibrio del sodio extracelular depende de la dife-
rencia entre su aporte y sus pérdidas. Lamayoría de personas consume
mucho más sodio del que necesita, de manera que la principal tarea
del riñón en el equilibrio del sodio consiste en eliminar su exceso.
Las necesidades de sodio varían con la edad, siendo de
3mEq/kg/día para neonatos de menos de 32 semanas de gestación,
de 2 a 3mEq/kg/día para neonatos a término (v. caps. 72 y 74 . Las
pérdidas de sodio por las heces en el neonato son de 1mEq/kg/día
y el proceso de crecimiento necesita 0,5mEq/kg/día. Las necesida-
des del adulto disminuyen hasta aproximadamente 1,5mEq/kg/día.
La eliminación urinaria de sodio es la principal vía de pérdida de
sodio y es aproximadamente igual a la cantidad diaria ingerida. Las
pérdidas extrarrenales por una sudoración profusa, por quemadu-
ras, vómitos intensos o diarrea, pueden ser de gran importancia.
En condiciones normales se pueden formar como máximo
10ml de orina por cada miliosmol de soluto eliminado por el riñón.
El riñón normal responde a un aumento de agua libre con la diu-
resis y a uno de sodio con la natriuresis, mientras que ante una
depleción de volumen o una disminución del aporte, lo hace con
la antidiuresis o la antinatriuresis (p. ej., un paciente sometido a
cirugía puede eliminar solo 1,2 a 1,6mOsm/ml de soluto). En
determinadas situaciones fisiopatológicas hay un aumento o dis-
minución anómalos de la eliminación de sodio.
Muchos de los factores implicados en el control de la reabsor-
ción tubular de sodio, como los hemodinámicos, los físicos (p. ej.,
aumento de la presión intraabdominal durante procedimientos lapa­
roscópicos) o los hormonales y la actividad nerviosa simpática renal,
se alteran en el periodo perioperatorio. El transporte de sodio y agua
a través de las paredes de los capilares peritubulares depende del
equilibrio de las fuerzas de Starling (hidrostática versus osmótica).
La presión neta en estos capilares es de aproximadamente 10 mmHg
a favor de la captación de líquido reabsorbido. La expansión de
volumen con suero salino isotónico hace descender la concentración
de proteínas plasmáticas y disminuye la presión oncótica en los
capilares peritubulares.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) inter­
viene en el control del volumen sanguíneo y la presión arterial junto
al sistema nervioso simpático, y los sistemas de cininas-calicreinas y
de arginina-vasopresina. El SRAA juega un importante papel en la
homeostasis del sodio y la función renal, especialmente en condicio-
nes de estrés, de manera que se puede poner en marcha ante descen­
sos en la presión sanguínea de la arteria renal, ante una disminución
del aporte de sodio a la mácula densa o por activación del sistema
nervioso simpático. Ante estos estímulos la renina se sintetiza desde
su precursor, la prorrenina, y se segrega por las células yuxtaglo­
merulares del riñón. La renina es una aspartil-proteasa (similar a la
pepsina o la catepsina), que descompone a su sustrato el angioten­
sinógeno (que es una a2-globulina), para producir el decapéptido
angiotensina. Aunque la principal fuente de renina es el riñón, se han
encontrado isoenzimas de la misma en distintos tejidos como
cerebro, suprarrenales, lecho vascular, útero o placent . También se
ha conseguido clonar el gen de la renina humana. Los niveles de
angiotensina aumentan después de una nefrectomía, por los estró­
genos, las hormonas tiroideas y los glucocorticoides y también por
la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina
La angiotensina I se transforma rápidamente en el octapéptido
angiotensina II por efecto de la enzima convertidora de angiotensi­
Tabla 44-2Pérdidas diarias de agua
Fuente de
las pérdidas
Actividad
y temperatura
normales (ml)
Actividad normal
y temperatura
elevada (ml)
Ejercicio
prolongado
(ml)
Orina 1.400 1.200 500
Sudor 100 1.400 5.000
Heces 100 100 100
Pérdidas
insensibles
700 600 1.000
Total 2.300 3.300 6.600
Tomada de Rhoades RA, Tanner GA: Medical Physiology. Boston, Little, Brown, 1995.
Tabla 44-1Composición electrolítica de los líquidos orgánicos (normal)
Electrólito
Plasma
(mEq/l)
Líquido intersticial
(mEq/l)
Líquido
intracelular (mEq/l)
Na+ 142 145 10
K+ 4 4 159
Mg2+ 2 2 40
Ca2+ 5 3 1
Cl− 103 117 10
HCO3
− 25 27 7
Adaptada de Campbell I: Physiology of fluid balance. Anaesth Intensive Care Med
7:462-465 2006.