Miller Anestesia

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208 Fisiología y anestesia I
pinzamiento aórtico suprarrenal), la creatinina sérica
puede aumentar durante algunos días mientras que el FG
está realmente recuperándose.
8. El aparato yuxtaglomerular está formado por tres grupos
de tejidos especializados. En la arteriola aferente, las
células mesangiales fenestradas modificadas producen
renina; en el túbulo distal yuxtapuesto, las células de la
mácula densa actúan como quimiorreceptores; y en el
glomérulo, las células mesangiales tienen propiedades
contráctiles (v. ). Juntos éstos proporcionan un
importante sistema regulador de la presión arterial y de la
homeostasis de la sal y del agu
9. Los osmorreceptores hipotalámicos son sensibles a
aumentos tan pequeños de la osmolalidad sérica como
de un 1% por encima de lo normal. Como se ilustra en la
, el umbral para la secreción de AVP (y de la
sensación de sed) se encuentra entre 280 y 290mOsm/
kg. Una vez superado dicho umbral, la tasa de secreción
muestra un aumento muy pronunciad Incluso una
deshidratación leve produce una rápida antidiuresis, y la
osmolalidad urinaria puede aumentar de 300 a
1.200mOsm/kg a medida que los niveles plasmáticos de
AVP suben de 0 a 5 pg/ml (v. ). Los descensos
del volumen intravascular también estimulan la secreción
de AVP mediada por receptores de estiramiento con
aferencias vagales en la aurícula izquierda y las venas
pulmonares. La secreción de AVP inducida por
hipovolemia supera las respuestas osmolares y
contribuye al síndrome perioperatorio de secreción
inapropiada de hormona antidiurética (SIADH): retención
de líquidos, hipoosmolalidad e hiponatremia. La
situación se agrava por la administración de grandes
cantidades de soluciones hipotónicas que disminuyen la
osmolalidad sérica. El estrés psíquico, a través de
conexiones corticales, también induce la liberación de
AVP y puede sobrepasar a los sensores osmóticos y de
volumen.
10. Todas las técnicas y medicaciones anestésicas tienden a
disminuir el FG y la diuresis intraoperatoria. Algunos
fármacos también reducen el flujo sanguíneo renal (FSR),
pero la fracción de filtración suele estar aumentada, lo
que implica que la vasoconstricción arteriolar eferente
inducida por la angiotensina limita la disminución del FG.
Sin embargo, estos efectos son mucho menos
significativos que los producidos por el estrés quirúrgico o
por el pinzamiento aórtico y suelen desaparecer con
rapidez tras el despertar de la anestesia. Cualquier
técnica anestésica que induzca hipotensión disminuirá la
diuresis, debido a la alteración de los gradientes
hidrostáticos capilares peritubulares, incluso aunque se
conserve la autorregulación renal (como suele estarlo
durante la anestesia). Pocas veces se produce una lesión
permanente, a no ser que exista una anomalía renal
previa o que la agresión hipovolémica se prolongue y se
agrave por una agresión nefrotóxica.
11. No se han descrito lesiones renales clínicamente
significativas con el uso de anestesia con sevoflurano de
bajo flujo en pacientes, incluso con disfunción renal
moderada preexistente. La relación entre la formación del
compuesto A, lesión bioquímica, y disfunción renal
clínicamente relevante sigue siendo poco clara y no
demostrada. No obstante parece prudente seguir las
actuales guías de la Food and Drug Administration (FDA),
que recomiendan un flujo de gas nuevo de al menos 2 l/
min para inhibir la formación del compuesto A y su
reinhalación, así como para aumentar su eliminación.
12. Con independencia de la posición del pinzamiento
aórtico, el FSR disminuye al 50% de lo normal durante la
preparación quirúrgica de la aorta, quizá debido a
compresión directa o a un espasmo reflejo de las arterias
renales. Tras la liberación del pinzamiento suprarrenal, el
FSR aumenta por encima de lo normal (hiperemia refleja),
pero el FG permanece deprimido a un tercio del valor
del grupo control durante un máximo de 2 horas. Tras
24 horas, el FG es aún sólo de dos tercios del control.
Las funciones tubulares (capacidad de concentración,
conservación de sodio y agua) están muy alteradas, pero
se mantiene la diuresis. Myers y Mora observaron que
estos cambios se parecían a una forma atenuada de
necrosis tubular aguda. En el estudio antes mencionado,
todos los pacientes recibieron tratamiento previo con
manitol, lo que quizá limitó la agresión renal, ya que la
oliguria fue infrecuente y la recuperación se produjo con
relativa rapidez. Sin embargo, los tiempos de pinzamiento
superiores a 50 minutos se asociaban a una depresión
prolongada del FG y a azoemia transitori .
13. En contraste con la dopamina, parece haber una creciente
evidencia que apoya el efecto renoprotector de la infusión
de bajas dosis de fenoldopam (0,1-0,3 mg/kg/min) durante
la cirugía cardíaca. Un metaanálisis de 13 estudios
aleatorizados y casos pareados en 1.059 pacientes
encontró que la infusión de fenoldopam se asociaba con
una disminución significativa de la necesidad de diálisis,
duración de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos, y mortalidad intrahospitalari La mayoría de
los estudios han sido relativamente pequeños y han
identificado mejoría en la creatinina sérica y en el
aclaramiento de creatinina más que en la evolución de la
función rena La evidencia más convincente hasta
la fecha proviene de un estudio aleatorizado, doble ciego
en 193 pacientes de alto riesgo de Cogliati y cols . Los
factores de riesgo incluían elevación preoperatoria de la
creatinina sérica (>1,5mg/dl), edad mayor de 70 años,
diabetes y cirugía cardíaca previa. Los pacientes que
recibieron fenoldopam tuvieron una disminución de la
incidencia de insuficiencia renal aguda (el 12,6 frente al
27,6%, p = 0,02) y necesidad de diálisis (el 0 frente al 8,2%,
p = 0,004).
14. El efecto beneficioso de la AVP en la función renal en la
sepsis puede deberse en parte a su capacidad para
retornar la presión de perfusión renal a su rango de
autorregulación. Otro factor importante es que, a
diferencia de la norepinefrina, incluso a altas
concentraciones locales la AVP constriñe preferentemente
la arteriola eferente, mejorando de esta manera la
fracción de filtración y el F Sin embargo, en un
amplio ensayo clínico prospectivo, ciego, aleatorizado en
778 pacientes con shock séptico grave, las dosis bajas
de AVP (0,01-0,03unidades/min) no obtuvieron beneficio
o disminución de la mortalidad o disminución de la
necesidad de diálisis cuando se comparaba con una
infusión de norepinefrina (5-15mg/min