Miller Anestesia

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2272 Anestesia por subespecialidades en el adulto IV
concentración de bicarbonato menore . En los pacientes que
requieran ventilación controlada debería mantenerse su Paco2 en su
valor basal, en lugar de en el rango de referencia habitual, para evitar
la retención renal de bicarbonato, que reduciría la respuesta ventila-
toria. De modo similar, el mantenimiento de la Pao2 en el rango de
referencia a nivel del mar provocará una pérdida de la adaptación y
la dificultad de readaptarse el paciente a respirar aire ambiente.
Se ha descrito una mayor pérdida de sangre por las heridas
quirúrgicas en situación de altitu . Este efecto se ha atribuido al
aumento de la presión venosa y del volumen sanguíneo, a la vasodila-
tación y a la mayor densidad capilar. Campores ha revisado la cues-
tión de la anestesia tópica a presiones ambientales elevadas y bajas.
Equipamiento anestésico
En un estudio, se han probado dos modelos de vaporizadores de
halotano a nivel del mar y en altitudes de 1.524m y 3.048 El
porcentaje de halotano administrado aumentaba con la altitud en
cualquier selección dada del aparato, aunque su presión parcial
permanecía constante. Por tanto, cuando estos aparatos se utilizan
a una selección concreta, el anestésico se administrará a una poten-
cia constante de forma independiente de la altitud (v. cap. 15).
También se ha analizado el efecto de la altitud en flujómetros
de gas de bobina o de bola flotante A una altitud simulada de
3.048m, tanto los aparatos de óxido nitroso como los de O2 dan
una lectura menor al flujo real. El porcentaje de error aumentó de
forma progresiva hasta 4 l/min, punto en el que ambos aparatos
tenían un error de un 20%. Por tanto, puede surgir un riesgo
cuando se mezcla un bajo flujo de O2 con uno elevado de óxido
nitroso. A menos que se disponga de un analizador de O2, el por-
centaje administrado de este gas puede ser bastante menor que el
calculado según los valores que marquen los flujómetros.
Los dispositivos mezcladores de gas de tipo Venturi tienden
a administrar unas concentraciones mayores de O2 en altitud que
a nivel del ma A una altitud de 3.048m, una mascarilla diseñada
para aplicar O2 al 35% a nivel del mar suministraba en realidad el
gas al 41%.
Sedación
Las dosis estándar a nivel del mar de sedantes/hipnóticos pueden
producir una mayor depresión respiratoria a altitud en personas
no aclimatadas . Una pequeña dosis de etanol oral
(50 g, que produce una concentración sanguínea estimada de
alcohol de 65mg/dl, carente de efectos ventilatorios a nivel del
suelo) aumentó la Pco2 una media de 1,5mmHg tras un ascenso
agudo a 3.000 . Se ha demostrado que tanto el diazepam (5mg v.o.)
como el temazepam (10mg v.o. tienen efectos medibles sobre la
respiración a 3.000m. Por otra parte, el temazepam (10mg v.o.),
mejoró la calidad del sueño y redujo el número de desaturaciones
durante el sueño en montañeros parcialmente aclimatados a
5.300 La diferencia entre los estudios se explica probable-
mente por los distintos grados de aclimatación a la altitud. Durante
la exposición aguda a la altitud en personas jóvenes y sanas, ni el
zolpidem (10mg v.o.) ni el zaleplón (10mg v.o.) tuvieron efectos
adversos sobre la Spo2 durante el sueñ
Anestesia general
La potencia de los gases anestésicos es proporcional a sus presiones
parciales. Por tanto, a medida que se reduce la presión barométrica,
unas concentraciones fijas de anestésicos inhalatorios tendrán
menor potencia. A una altitud de 3.300m, se ha observado una re­
ducción significativa de la eficacia del óxido nitroso al 50% en la
reducción del umbral doloroso en voluntarios sanos
Se ha descrito la inducción satisfactoria de la anestesia general con
halotano en una cámara hipobárica a una presión barométrica de
375mmHg (altitud equivalente=5.490m La recuperación fue
rápida y sin complicaciones.
Dado que tal vez no se disponga de O2 suplementario en
algunas localizaciones de montaña, puede ser obligatorio elegir la
técnica anestésica que sea menos propensa a suprimir la ventilación.
La anestesia con ketamina y ventilación espontánea se ha descrito
en 23 pacientes que requirieron anestesia general a una altitud de
1.830 . Dos de ellos desarrollaron una desaturación significativa,
aunque breve y se resolvió con rapidez. Los autores concluyeron que
esta forma de anestesia es un método práctico en el ámbito de un
hospital rural en altitud, sin acceso a O 2 suplementario.
El uso de ketamina (dosis total, 1-6mg/kg) tras la premedicación
intravenosa con atropina (0,02mg/kg) y midazolam (0,05mg/kg) se
describió en una serie consecutiva de 11 pacientes (estado físico
ASA, 1-2) que requirieron anestesia general para procedimientos
cortos en el hospital Kunde ) en Nepal (3.840m . Nueve
pacientes requirieron la reducción de luxaciones o fracturas, uno (de
9 años) precisó la sutura de una herida facial y otro el drenaje de un
absceso. La dosis de inducción de ketamina fue de 1mg/kg i.v. admi-
nistrada en un período de 1-2 minutos, seguida de cantidades adi-
cionales con ajuste de dosis gradual según el efecto. La Spo2 basal
con aire ambiente fue del 86-91%. Se administró oxígeno en 3 de los
11 casos mediante un concentrador de O2 si la Spo2 disminuía del
80% durante 1 minuto y no se corregía mediante avance mandibular
o con estimulación vocal y táctil. Los 2 residentes de baja altitud
precisaron O 2 suplementario durante 20 minutos en la recuperación,
mientras que sólo uno de los nueve que vivían a elevada altitud lo
precisó. El uso de ketamina se ha descrito incluso a mayor altitud
(4.243m) para el control de una hemorragia posparto en una mujer
de 22 año . Se logró una anestesia general profunda con sólo 25mg
de ketamina i.v. (unos 0,5mg/kg), que indujeron 5 minutos de apnea,
lo que precisó la manipulación de la vía respiratoria y oxígeno suple-
mentario. La dosis total de ketamina requerida para el procedimiento
de 20-25 minutos fue de 50mg. Los autores atribuyeron la respuesta
exagerada a una dosis baja de ketamina a una combinación de
hipoxemia e inestabilidad hemodinámica.
Los nativos de altas altitudes anestesiados a 3.500m por
encima del nivel del mar (Spo2 preoperatoria media del 88,5%)
parecen requerir unas cantidades mucho mayores de propofol
cuando se administra con fentanilo en comparación con los habi-
tantes de zonas bajas a 300 En comparación con los residentes
a baja altitud, los que viven en zonas altas tienen una menor
frecuencia cardíaca en reposo, y las respuestas de la frecuencia
cardíaca al estrés quirúrgico estaban muy atenuadas.
Tabla 70-8Efecto del óxido nitroso al 50% sobre el umbral del dolor en
voluntarios sanos a varias altitude
Altitud
(m)
Presión
barométrica
(mmHg)
Aumento
del umbral
del dolor (%) Efectos secundarios
0 760 71,5 3 personas, náuseas;
2 personas, semicomatosas
1.460 636 40 Ninguno
3.300 517 19 Ninguno
*El umbral del dolor se midió en 20 personas a cada altitud aplicando presión en la
cara anterior de la tibia mediante un dinamómetro. Las exposiciones simuladas a
la altitud se realizaron en una cámara hipobárica. A mayores altitudes, una
concentración fija de N 2O cada vez es menos eficaz.
Datos de James MFM, Manson EDM, Dennett JE: Nitrous oxide analgesia and
altitude. Anaesthesia 37:285-288, 1982.