Miller Anestesia

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Asistencia clínica en entornos especiales: bajas y altas presiones y el espacio 2267 70
Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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se sobresaturen durante la descompresión y permitan la formación
de burbujas de N2O en ese momento. Russel y cols no observaron
este inconveniente al utilizar una pauta de descompresión establecida
de forma empírica, con una pausa de descompresión de 30 minutos a
1,3 ATA, mientras los pacientes respiraban O2 al 100%. Se pueden
formar burbujas sin descompresión si se respira un gas mientras se
está en una atmósfera de otro gas más difusible. Por ejemplo, al
respirar aire en un entorno de helio y O2 a 5-7 ATA, puede aparecer
urticaria y disfunción vestibula como resultado de una rápida
difusión del helio a los tejidos, lo que provoca que la presión local
del gas inerte supere la presión ambiental (contradifusión gaseosa
isobárica). Este fenómeno puede ocurrir incluso a una presión
atmosférica normal si la persona respira óxido nitroso y O2 al estar
rodeada de heli . Por tanto, es obligatorio que nunca se adminis-
tre óxido nitroso en una atmósfera de helio y oxígeno.
Otro riesgo del N2O hiperbárico es el efecto dilucional de los
grandes volúmenes del gas disuelto que entran en los pulmones
durante la descompresión, lo que provoca una hipoxia dilucional,
que puede evitarse mediante la administración de una mezcla respi-
rada rica en O2 durante varios minutos antes de la descompresión.
En pacientes que se hayan incorporado de forma reciente al
submarinismo, o que hayan sufrido enfermedad por descompre-
sión, se debería evitar el óxido nitroso, incluso a 1 ATA, porque su
administración puede producir la expansión de las burbujas san-
guíneas y el empeoramiento del dolor y de los síntomas neuroló-
gicos. Un caso de esto último ha sido publicado tras una anestesia
con óxido nitroso realizada después de la aparente resolución de
una enfermedad por descompresió
El efecto de un anestésico volátil sobre el paciente es pro-
porcional, no a la concentración alveolar, sino a la presión parcial
del mismo. Por ejemplo, el efecto del halotano al 1% a 1 ATA (con
una presión parcial de 7,6mmHg) será equivalente a una concen-
tración del 0,5% a 2 ATA (con la misma presión parcial). La con-
centración de anestésico de un vaporizador calibrado específico
para el anestésico varía con la presión ambiental, pero de forma
que la presión parcial administrada permanece constante .
Debido al efecto del aumento de la densidad del gas en esta relación
de flujo, en la práctica, la presión parcial administrada depende en
parte de la presión ambiental. Se ha observado un ligero aumento
de la presión parcial del halotano administrado por un modelo de
vaporizador a 3 ATA (v. Nosotros hemos encontrado
una administración constante de presión parcial del anestésico al
probar un vaporizador de sevoflurano, hasta una presión ambiental
máxima de 3 ATA.
Los flujómetros de rotámetro calibrados a 1 ATA indicarán
unos falsos valores elevados a altas presiones ambientales, debido
al aumento de la densidad del gas. McDowel describió la
siguiente relación para el flujo del rotámetro:
donde flujoreal y flujomedido son los flujos real y medido en la gradua-
ción, mientras que ρ1 y ρP son las densidades del gas a 1 ATA y P
ATA, respectivamente. Otros autores han confirmado esta impreci-
sión en el rendimiento del rotámetro hasta 4 ATA (v. .
Anestesia intravenosa
Los anestésicos intravenosos se comportan de forma similar y es
improbable que se afecten en el rango clínico habitual de presión
ambiental (v. cap. 16). No existen alteraciones evidentes de la far-
macocinética de la meperidin ni del pentobarbita a presiones
ambientales de hasta 6 ATA. Nosotros hemos realizado anestesia
general, para lavado pulmonar terapéutico, a presiones ambientales
de hasta 3 ATA mediante las dosis habituales de ketamina y ben-
zodiazepinas o propofol y opioides con relajantes musculares no
despolarizantes.
Anestesia regional
Es probable que esta técnica sea tanto segura como eficaz en un
entorno hiperbárico al evitar la necesidad de ventilación mecá-
nica (v. caps. 41 y 42). Se ha realizado la resección intestinal a
una presión ambiental de 6,75 ATA en un ambiente de helio y
O2 mediante la inyección local de lidocaína, complementada con
meperidina parentera . Debería tenerse extremo cuidado para
Figura 70-12Rendimiento de un sistema vaporizador anestésico a presión ambiental aumentada. A, Características del flujo de un sistema de rotámetro. A 4
ATA el flujo administrado real es menor del 60% del indicado por el rotámetro. B, Presión parcial de salida de halotano de un modelo de vaporizador en función
de la presión ambiental. A 3 ATA sólo son evidentes pequeños incrementos de la presión parcial suministrada, en las selecciones del 2 y el 3%. (Del Committee
on Hyperbaric Oxygenation: Fundamentals of Hyperbaric Medicine [Publication No. 1298]. Washington, DC, National Academy Press, 1966.)