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Asistencia clínica en entornos especiales: bajas y altas presiones y el espacio
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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y la capacidad de proporcionar presión positiva teleespiratoria, así
como de ventilar de forma mandatoria intermitente y en los modos
asistido y controlad
o 142 .Además, la fuente ideal del gas que haga
funcionar el ventilador debería minimizar el riesgo de combustión
provocado por la acumulación de electricidad estática.
A medida que se eleva la presión ambiental, la densidad del
gas aumenta de forma proporcional, mientras que su viscosidad
varía relativamente poco. Por tanto, en las zonas de flujo turbulento
(es decir, en las vías respiratorias de gran calibre) aumenta la resis-
tencia de la vía respiratoria. Las mediciones de la conductancia
respiratoria (valor recíproco de la resistencia) durante la ventila-
ción a volumen corrient
e 143indican que varía con la densidad del
gas según la siguiente fórmula:
G
=
G
0
ρ
(
k
)
donde G es la conductancia pulmonar a una densidad
ρ
del gas,
G0 es la conductancia a una densidad de 1,1g/l del gas (a 1 ATA) y k
es una constante, cuyo valor medio se ha determinado en –0,39.
A 6 ATA esta ecuación predice que la conductancia pulmonar dis-
minuiría un 50%, lo que equivale a una duplicación de la resistencia
pulmonar. Además, la mayor densidad del gas provoca una distribu-
ción menos eficaz de la ventilación, lo que se manifiesta como un
aumento del espacio muerto fisiológic
o 144 .Los efectos de estos dos
fenómenos incluyen una mayor presión en la vía respiratoria durante
la ventilación mecánica y un aumento de la necesidad ventilatoria.
Si no se ajustan los parámetros del ventilador para compensar el
aumento del espacio muerto se producirá una elevación de la Paco
2
.
Se han empleado y probado varios tipos de ventiladores en
las cámaras hiperbáricas. Los aparatos ciclados por presión se han
utilizado con algún éxito porque su diseño compacto cumple de
forma admirable los requisitos de pequeño tamaño. Sin embargo,
se precisa un ajuste continuo de la frecuencia y de la presión de
ciclado con los cambios de la presión ambiental. Los ventiladores
ciclados por volumen parecen funcionar bie
n 142,145 ,aunque a pre-
siones mayores pueden producirse cambios de frecuencia.
Se deben mencionar dos consideraciones específicas sobre
seguridad. En primer lugar, en cualquier ventilador que suministre O
2
enriquecido existe la posibilidad de un peligro de incendio debido a
que se acumule este gas dentro de su cubierta o a la fuga del mismo
en la cámara. Esto suele poder solventarse con modificaciones
menores, por ejemplo, en un ventilador neumático, usando aire en
lugar de oxígeno para movilizar los fuelle
s 142. El riesgo de incendio
puede mitigarse en gran medida purgando el aparato con un gas
inerte, como nitrógeno al 100% (v. más adelante). Los balones de los
tubos endotraqueales rellenos de aire tenderán a perder volumen
durante la compresión y a reexpandirse durante la descompresión. Se
puede mantener un volumen de inflado correcto mediante el ajuste
manual de la presión del aire en el interior del balón durante la com-
presión y la descompresión, o rellenando el balón con agua.
Control de la atmósfera
La seguridad de la atmósfera de la cámara requiere el control de las
concentraciones del O
2
, el CO
2
y los gases traza. En una cámara
multiplaza resulta esencial que el paciente respire la máxima con-
centración posible de O
2
(por lo general el 98% o más) y que la
concentración de este gas en la cámara se mantenga cerca del 21%
para minimizar el riesgo de incendio. En algunos centros hiperbá-
ricos se vigila de forma sistemática la concentración de O
2
de la
tienda de cabeza. En otros se asume que es elevada, debido al alto
flujo del gas en ella. La fuga del O
2
desde las tiendas, las mascarillas
y los ventiladores tenderá a elevar la concentración de este gas en
la cámara. Se suele emplear un límite superior en torno al 23% como
criterio para ventilar la cámara con aire o pequeños volúmenes de
nitrógeno al 100% hasta que la concentración de O
2
disminuye.
Las elevaciones significativas de la concentración de CO
2
ins-
pirado aumentarán el riesgo de toxicidad del O
2
en el SNC. Por tanto,
un valor de referencia estándar para el límite superior de este gas en
la tienda de cabeza es un 1% de CO
2
«equivalente en superficie», que
es igual a una presión parcial de 7,6mmHg. Si se utiliza un sistema
sin lavado de gases (circuito abierto), suelen ser adecuados flujos de
O
2
de 40-60l/min en la tienda de cabeza (medidos a la presión de la
cámara) para mantener de forma apropiada una baja concentración
de CO
2
. La concentración de CO
2
de la cámara suele limitarse a
menos del 0,5% de «equivalente en superficie» (3,8mmHg).
Los gases traza que pueden entrar al ambiente incluyen el CO
y los hidrocarburos de compresores que funcionen mal o de tubos de
escape de automóviles que puedan estar cerca de la toma de aire del
compresor. La atmósfera también puede contaminarse con gases volá-
tiles, como el vapor del alcohol de las soluciones de desinfección
cutánea y el del mercurio proveniente del derrame de las columnas
de los esfigmomanómetros. Las concentraciones de los gases traza
que pueden ser inocuas a presión atmosférica pueden volverse tóxicas
en condiciones hiperbáricas, debido a que sus efectos farmacológicos
o tóxicos se relacionan con la presión parcial. Se debe excluir cual-
quier forma de mercurio en las cámaras hiperbáricas, porque su
derrame puede causar toxicidad aguda en sus ocupantes.
Las consideraciones sobre el uso de baterías pueden tener impli-
caciones en el control de la atmósfera de la cámara, al igual que en los
peligros de incendio. Todas las baterías liberan pequeñas cantidades
de hidrógeno, aunque no suelen ser de magnitud que resulte peligrosa.
Las de litio y dióxido de azufre conllevan un riesgo teórico de liberar
este último compuesto. De modo similar, existen objeciones al empleo
de pilas de mercurio (prohibidas actualmente en Estados Unidos). Las
pilas alcalinas se consideran seguras, aunque se han observado fallos
temporales a presiones ambientales muy elevadas (40-60 ATA).
Peligro de incendio
Aunque los incendios en las cámaras hiperbáricas son infrecuentes,
suelen ser mortales. Los efectos del fuego a presión ambiental
elevada son tan devastadores y se producen tan rápido que los sis-
temas de extinción pueden ser ineficaces
(v. cap. 67). El auténtico
riesgo de incendio en las cámaras hiperbáricas ha quedado demos-
trado por accidentes recientes, en los que los incendios comenzaron
por un calentador de manos, la chispa de un juguete y otras fuentes
de ignición que se introdujeron en la cámara en la ropa del paciente.
Para minimizar estos riesgos se debe realizar lo siguiente:
•
Controlar las concentraciones de O
2
de la cámara (es irrele-
vante en las monoplaza).
•
Disminuir el uso de materiales combustibles en su interior.
•
Controlar las fuentes de calor y de chispas.
•
Disponer de un sistema de extinción en la cámara.
El aumento geométrico de la velocidad de combustión con
la elevación de la concentración de O
2
obliga a su control cuidadoso,
como ya se ha señalado. Al elevarse la presión ambiental, la com-
bustión se produce con más rapidez, incluso cuando la concentra-
ción de O
2
es del 21%. Deberían vestirse prendas de algodón, porque
tienden a no acumular electricidad estática. Debería eliminarse la
grasa excesiva del pelo. La humidificación del O
2
en la tienda de
cabeza ayudará a minimizar el riesgo de ignición del pelo. Los
lubricantes a base de hidrocarburos (p. ej., para las ruedas de la
camilla) pueden arder de forma espontánea al contacto con alumi-
nio en presencia de una presión elevada de O
2
, por lo que se debe-
rían sustituir por lubricantes fluorocarbonados no inflamables.